Herzkatheteruntersuchung

Die Herzkatheteruntersuchung ist eine minimal-invasive medizinische Untersuchung des Herzens zur Diagnostik und Therapie von verschiedenen Erkrankungen, insb. der Koronargefäße sowie der Herzkammern oder -klappen. Unterschieden werden je nach Fragestellung Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchungen.

Die Linksherzkatheteruntersuchung wird meist diagnostisch zum Nachweis oder Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung (KHK) durchgeführt. Zusätzlich besteht u.a. als wichtiger Bestandteil der Therapie des akuten Koronarsyndroms die Möglichkeit einer interventionellen Aufdehnung der Koronarien (perkutane koronare Intervention = PCI) mit Stenteinlage. Des Weiteren können bspw. auch Eingriffe an den Herzklappen (bspw. TAVI) oder Myokardbiopsien über einen Linksherzkatheter durchgeführt werden. Diagnostisch erfolgt nach Einführen des Katheters über einen arteriellen Gefäßzugang eine kontrastmittelgestützte Darstellung der Herzkranzgefäße (Koronarangiografie) und der Herzhöhlen (Ventrikulografie) mittels Röntgenstrahlen.

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung hingegen erfolgt über einen venösen Gefäßzugang (z.B. V. femoralis oder V. jugularis) und wird zur Beurteilung der Druckverhältnisse im rechten Herzen und in den Pulmonalarterien sowie zur Messung des Herzzeitvolumens und der Sauerstoffsättigung genutzt. Dieses Verfahren wird bspw. in der Intensivmedizin zum erweiterten hämodynamischen Monitoring sowie zur Diagnosestellung bei V.a. eine pulmonalarterielle Hypertonie eingesetzt.

• Definition ^[1][2]: Minimal-invasive Untersuchung, bei der über einen arteriellen Zugang (A. femoralis, A. brachialis oder A. radialis) ein Katheter zur Messung der Druckwerte und Sauerstoffsättigung im linken Herzen eingeführt wird. Zusätzlich können weitere Untersuchungen und Interventionen erfolgen.
• Weitere Untersuchungen im Rahmen einer Linksherzkatheteruntersuchung
  • Lävokardiografie: Radiologische Darstellung des linken Ventrikels mittels Kontrastmittel zur Beurteilung der Morphologie und Funktion der Herzkammer sowie -klappen
  • Ventrikulografie: Überbegriff für Lävokardiografie und Dextrokardiografie, steht im klinischen Alltag jedoch i.d.R. als Synonym für die Lävokardiografie
  • Koronarangiografie: Radiologische Darstellung der Koronararterien mittels Kontrastmittel
  • Aortografie: Radiologische Darstellung der Aorta mittels Kontrastmittel
  • PCI / PTCA : Therapeutisches Verfahren zur Rekanalisation einer Koronarstenose mithilfe eines Ballonkatheters, meist gefolgt von einer Stentimplantation

• Chronisches Koronarsyndrom ^[3][4]: Bei Hochrisikokonstellation, insb. bei Versagen einer medikamentösen Therapie, siehe auch
  • Diagnostik der KHK
  • Therapie der KHK
• Akuter und chronischer Verschluss von Koronararterien
  • Akutes Koronarsyndrom/ Myokardinfarkt: Siehe primäre PCI bei STEMI
  • Verschluss von Bypassgefäßen und Stentstenose
• Herzrhythmusstörungen
  • Insb. bei potenziell lebensbedrohlichen ventrikulären Rhythmusstörungen, verursacht durch eine myokardiale Ischämie
  • Vorhofohrverschluss bei Vorhofflimmern
• Herzinsuffizienz: Insb. bei gleichzeitig vorliegender Angina-pectoris-Symptomatik bzw. Nachweis einer koronaren Ischämie
• Klappenvitien
  • Interventionelle Versorgung einer
    • Aortenklappenstenose oder seltener auch -insuffizienz
    • Mitralklappenstenose oder -insuffizienz
    • Pulmonalklappenstenose
  • Prä-interventionelle diagnostische Koronarangiografie insb. vor TAVI oder Versorgung einer Mitralklappeninsuffizienz
  • Prä-operative diagnostische Koronarangiografie vor Versorgung schwerer Herzklappenerkrankungen bei Risikopatienten
  • Prä-operativ diagnostische Koronarangiografie vor Versorgung einer sekundären Mitralklappeninsuffizienz
• Weitere präoperative Diagnostik: Insb. vor nicht-koronarer Herz-OP bei Risikopatienten
• Myokarditis: Zur Biopsie (ggf. in Kombination mit einer Rechtsherzkatheteruntersuchung)
• Kardiomyopathie (evtl. mit Biopsie)
• Verschluss eines persistierenden Foramen ovale oder Vorhofseptumdefekts
• Biopsiekontrollen nach Herztransplantation
• Diagnostik einer kardialen Beteiligung von Systemerkrankungen (bspw. Sarkoidose, Amyloidose oder Kollagenosen)

Die Koronarangiografie ist keine "Screening"-Methode für eine KHK bei asymptomatischen Patienten!

Allgemeines ^[2][3]

• Ablehnung einer revaskularisierenden Therapie
• Schwerwiegende Komorbiditäten (Risiko der Koronarangiografie > diagnostischer Nutzen)
• Fehlende therapeutische Konsequenz

Relative Kontraindikationen

• Kardiovaskulär
  • Dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Unkontrollierte arterielle Hypertonie
• Gerinnungsproblematik und akute Blutungen, z.B.
  • Orale Antikoagulation, siehe auch: Prämedikation vor Linksherzkatheteruntersuchung
  • Thrombozytopenie (<50.000/μL)
  • Akute gastrointestinale Blutung
• Weitere Erkrankungen
  • Eingeschränkte Nierenfunktion, siehe auch: Prämedikation vor Linksherzkatheteruntersuchung
  • Hyperthyreose, siehe auch: Prophylaxe vor Gabe iodhaltiger Kontrastmittel
  • Floride Infektion
• Kontrastmittelallergie, siehe auch: Prämedikation vor Linksherzkatheteruntersuchung
• Schwangerschaft

Eine Revaskularisation ist kontraindiziert, wenn das Risiko des Eingriffs – insb. ein erhöhtes postinterventionelles Blutungsrisiko – den Nutzen der Intervention übersteigt!

Keine Diagnostik ohne therapeutische Konsequenz!

Bei Kontrastmittelallergie besteht keine absolute Kontraindikation für eine Herzkatheteruntersuchung. Nach Prämedikation mit einem H₁-Antihistaminikum, einem Glucocorticoid und ggf. einem H₂-Antihistaminikum kann die Untersuchung i.d.R. durchgeführt werden. Die Indikation sollte jedoch besonders gründlich gestellt werden!

Die folgenden Schritte beziehen sich insb. auf eine elektive Katheteruntersuchung, in der Notfallsituation sind nicht alle Vorbereitungen möglich. Siehe bspw. auch: STE-ACS: Akuttherapie

Präinterventionelle Diagnostik ^[1][2][5][6]

Obligatorische Diagnostik

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung: Insb. Thoraxorgane, Pulsstatus
• Blutdruckmessung: Am Tag der Katheteruntersuchung
• EKG: Am Tag der Katheteruntersuchung
• Labordiagnostik
  • Serumelektrolyte und Nierenparameter
  • Kleines Blutbild
  • Gerinnungsparameter
  • Schilddrüsenwerte
  • Ggf. CK-MB und Troponin I

Fakultative Diagnostik

• Je nach Fragestellung sind weitere Untersuchungen nötig, bspw. :
  • Echokardiografie
  • Röntgen-Thorax
  • Kardiale Belastungsuntersuchungen
  • Langzeit-EKG
  • Langzeit-Blutdruckmessung
  • Lungenfunktionsprüfung
  • BGA

Prämedikation vor Linksherzkatheteruntersuchung

Absetzen bzw. Pausieren von Medikamenten

• Metformin: 48 h vor dem Eingriff
• Sulfonylharnstoffe: 24 h vor dem Eingriff
• DOAK: Ggf. 24 h vor dem Eingriff ^[1]
• Vitamin-K-Antagonisten
  • Bei radialem Zugang: Auch INR >1,5 möglich
  • Bei femoralem Zugang: Ziel-INR <1,5
  • Bridging mit Heparin

Management von Begleiterkrankungen

• Chronisches Koronarsyndrom
  • ASS (alternativ Clopidogrel) sollte bereits als Dauermedikation vorhanden sein, siehe auch: Antithrombozytäre Therapie bei KHK
  • Kein ASS in der Dauermedikation: Bei verstärkter Gerinnungsneigung am Katheter Gabe von 500 mg ASS i.v.
• Akutes Koronarsyndrom / Myokardinfarkt: Siehe bspw. auch STE-ACS: Akuttherapie
• Eingeschränkte Nierenfunktion:
  • Möglichst geringe Kontrastmittelmenge
  • Flüssigkeitssubstitution p.o. oder i.v. prä- und postinterventionell, Bilanzierung
  • Ggf. Furosemid i.v.
  • Laborkontrollen von Kreatinin und Kalium prä- und postinterventionell
  • CAVE: Bei hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion ggf. intermittierend Nierenersatzverfahren notwendig!
• Kontrastmittelallergie: Prophylaxe mit H₁-Antihistaminikum + ggf. H₂-Antihistaminikum + Prednisolon >30 min vor Untersuchungsbeginn
  • Ranitidin (H₂-Antihistaminikum): In Deutschland aktuell nicht zugelassen

Weiteres präinterventionelles Management

• Aufklärung: Mind. 24 h vor dem Eingriff
  • Keine extreme sportliche Belastung 48 h vor Eingriff (z.B. Marathon, lange Radtouren)!
• Mind. 6 h nüchterner Patient
• Anlegen der EKG-Elektroden
• I.v. Zugang legen
• Vorbereitung der Punktionsstellen
  • Rasur und Reinigung der Punktionsstellen, auch kontralateral
  • Desinfektion und sterile Abdeckung
• Sedierung: Bspw. Diazepam
  • Bei starker Ängstlichkeit: Flunitrazepam
• Bereitstellen von Notfallmedikamenten: Insb. Antiarrhythmika, Parasympatholytika, Sedativa, Antihypotonika

Da die Linksherzkatheteruntersuchung am häufigsten im Rahmen einer KHK bzw. eines akuten Koronarsyndroms erfolgt, fokussieren wir uns bei der Darstellung der Durchführung auf diese Indikationen.

Wahl des Gefäßzugangs ^[1][7][8][9]

• Empfohlen über die rechte A. radialis, alternativ über rechte A. femoralis, seltener A. brachialis

Gefäßzugang: A. radialis

• Voraussetzung: Nachweis eines guten Kollateralkreislaufs zwischen A. ulnaris und A. radialis mittels
  • Allen-Test oder
  • Oxymetrie bzw. Plethysmografie
• Vorteile
  • Geringere Komplikationsrate und signifikant reduzierte Mortalität im Vergleich zum transfemoralen Zugang ^{[10][11][12][13]}
  • Geringe Belastung, da der Patient nur eine Hand-Unterarm-Schiene erhält und ambulant behandelt werden kann
• Nachteile
  • Geringe, jedoch signifikant höhere Strahlenexposition als beim transfemoralen Zugang
• (Relative) Kontraindikationen
  • Terminale Niereninsuffizienz mit Shuntarm bzw. potenzieller Shuntanlage
  • Raynaud-Syndrom
  • Lymphödem

Gefäßzugang: A. femoralis

• Indikation
  • Methode der Wahl, falls eine selektive Darstellung beider Aa. thoracicae internae erfolgen soll (z.B. LIMA-Bypass)
  • Insb. bei komplexen Interventionen (Kathetergrößen >7 French) der A. radialis vorzuziehen

Weitere Gefäßzugänge

• A. brachialis: Punktionsort 1–2 cm oberhalb der Ellenbogenfalte
  • CAVE: Schonung des medial gelegenen N. medianus
• A. ulnaris
• Distale A. radialis (Foveola radialis)
• V. femoralis (rechts): Transseptale Katheterisierung des linken Herzens („Brockenbrough-Technik“)
  • Nur falls eine retrograde Katheterisierung nicht möglich ist

Lokalanästhesie

• Subkutane Infiltration um und über der zu punktierenden Arterie mit bspw. Lidocain
  • Extravasale Lage der Depots durch Aspiration prüfen!

Katheterauswahl

Diagnostikkatheter

• Funktion: Dienen der Druckmessung und Kontrastmittelgabe an festgelegten Stellen des Gefäßsystems
  • Lävokardiografie, Aortografie: Pigtail-Katheter
  • Koronarangiografie: Judkins-Katheter
    • Sondierung des rechts-koronaren Ostiums: Judkins-rechts(JR)-Katheter (meist Größe 4,0)
    • Sondierung des links-koronaren Ostiums: Judkins-links(JL)-Katheter (meist Größe 4,0)
    • Speziell für die A. radialis: Ein-Katheter-Konzept (Sondierung beider Ostien): TIGER-II®-Katheter
      • Vorteile
        • Vermeidung von mechanischen Irritationen mit der Folge eines Vasospasmus beim Katheterwechsel
        • Zeit- und Kostenersparnis

Führungskatheter für Interventionen

• Funktion: Über den Führungskatheter werden der koronare Führungsdraht sowie der Ballonkatheter, das Stentsystem oder andere Koronarinterventionssysteme (z.B. Rotablation) in das erkrankte Gefäß eingeführt.
  • Weniger komplexe Interventionen: Bspw. 5-French-Führungskatheter
  • Komplexere Interventionen: Bspw. 6- max. 9-French-Führungskatheter

Katheterisierung in Seldinger-Technik ^[1][14]

Gefäßzugang: A. radialis

1. Gabe von Heparin: Zur Vermeidung eines Verschlusses der A. radialis, z.B. 5000 IE i.a.
   • Bestimmung der ACT ca. 5–10 min nach Punktion: Ziel 250–300 s
   • Erneute Bestimmung der ACT, wenn Dauer der Untersuchung >20–30 min
2. Punktion der A. radialis mit einer Punktionskanüle: In flachem Winkel von 10–20 °
   • Punktionsort: 2 cm proximal des Proc. styloideus radii direkt über der A. radialis bei Supination und Dorsalextension der Hand
   • Ziel: Freier pulsierender Blutaustritt
3. Vorschieben des Führungsdrahtes (meist gebogener J-Draht) durch die Punktionskanüle
4. Entfernung der Punktionskanüle unter Kompression der A. radialis
5. Vorschieben der speziellen Radialisschleuse über den Führungsdraht
6. Entfernen von Draht und Mandrin
7. Spülung der Schleuse und Druckanschluss, um Druckmessungen durchführen zu können
8. Ggf. Prophylaxe eines Gefäßspasmus der A. radialis
9. Weiteres Vorgehen: Durchführung der Lävokardiografie und Koronarangiografie

Gefäßzugang: A. femoralis

1. Gabe von Heparin: Bspw. 5.000 IE in die Spüllösung
   • Bestimmung der ACT ca. 5–10 min nach Punktion: Ziel 250–300 s
   • Erneute Bestimmung der ACT, wenn Dauer der Untersuchung >20–30 min
2. Punktion der A. femoralis mit Punktionskanüle: Im Winkel von ca. 45 °
   • Punktionsort: 1–2 cm distal des Lig. inguinale bei leichter Außenrotation des Fußes
3. Vorschieben des Führungsdrahtes durch die Punktionskanüle
4. Entfernung der Punktionskanüle unter Kompression der A. femoralis
5. Vorschieben der Schleuse über den Führungsdraht
6. Entfernung des Mandrins
7. Spülung der Schleuse und Druckanschluss, um Druckmessungen durchführen zu können
8. Weiteres Vorgehen: Durchführung der Lävokardiografie und Koronarangiografie

Projektionsvarianten bei der Koronarangiografie

• Hintergrund: Beim C-Bogen der Röntgenanlage im Herzkatheterlabor befindet sich die Röntgenröhre unter dem Untersuchungstisch, der Bildverstärker für die auftreffenden Röntgenstrahlen befindet sich über dem Patienten
• Projektionsrichtung: Die Beschreibung richtet sich nach der Ausrichtung des Bildverstärkers zum Patienten
  • RAO (Right Anterior Oblique): rechts vorne schräg
  • LAO (Left Anterior Oblique): links vorne schräg
  • Kaudal
  • Kranial
  • Posterior-anterior (p.a.)
  • Angaben der genauen Stellung des Bildverstärkers in Winkelgraden

Durchführung der Lävokardiografie

1. Einbringen des Pigtail-Katheters über den Führungsdraht (ggf. unter Durchleuchtung)
2. Entfernung des Führungsdrahtes
3. Verbinden des Pigtail-Katheters mit dem Druckanschluss und Spülung des Katheters
4. Vorschieben des Katheters
5. Druckmessung im linken Ventrikel
6. Anschluss der Hochdruckspritze mit Kontrastmittel an den Pigtail-Katheter
7. Einstellen der Röntgenröhre in RAO 30° und LAO 60° Angulation
8. Injektion des Kontrastmittels in den linken Ventrikel unter Röntgenaufnahme über die Katheterspitze
9. Funktionsanalyse des Ventrikels: Ejektionsfraktion, Ventrikelkontraktionsstörungen
10. Im Anschluss Koronarangiografie

Durchführung der Koronarangiografie

• Vorgehen im Anschluss an die Lävokardiografie
  1. Erneutes Verbinden des Pigtail-Katheters mit dem Druckanschluss und Spülung des Katheters
  2. Einbringen des Führungsdrahtes
  3. Entfernung des Pigtail-Katheters über den Draht
  4. Sondierung des rechts-koronaren Ostiums
     • Einbringen des Judkins-rechts-Katheters (i.d.R. Größe 4) für die RCA
     • Entfernung des Führungsdrahtes
     • Spülen des JR-Katheters und Druckmessung
     • Vorschieben des Katheters unter leichtem Drehen im Uhrzeigersinn in das rechts-koronare Ostium und Druckkontrolle
     • Einstellen der Röntgenröhre (z.B. LAO 40°, RAO 35°, LAO 90°)
     • Injektion des Kontrastmittels in die RCA unter Röntgenaufnahme
  5. Katheterwechsel
  6. Sondierung des links-koronaren Ostiums
     • Einbringen des Judkins-links-Katheters (i.d.R. Größe 4) für die LCA (Analog zum Judkins-rechts-Katheter)
     • Aufliegen der Sekundärbiegung des Katheters auf der Aortenklappe → Durch leichtes Zurückziehen kann das links-koronare Ostium sondiert werden
     • Einstellen der Röntgenröhre
       • Darstellung des RIVA: LAO 45°/20–30° kranial, LAO 90°, RAO 30°/30° kranial
       • Darstellung der RCX: RAO 30–40° und RAO 20°/30° kaudal
       • Darstellung von Hauptstamm und proximalen Abgängen von RIVA und RCX: LAO 40°/30° kaudal und LAO 80°/20° kaudal
     • Injektion des Kontrastmittels in die LCA unter Röntgenaufnahme
• Befundabhängiges Vorgehen
  • Unauffälliger Befund: Rückzug und Entfernung des Katheters
  • Auffälliger Befund: Ggf. PCI, siehe Kriterien zur Revaskularisation einer Koronararterienstenose bei chronischem Koronarsyndrom

Durchführung der PCI

Kriterien zur Revaskularisation einer Koronararterienstenose bei chronischem Koronarsyndrom ^[3]

• Stenosen >50%
  • Im linken Hauptstamm oder proximalen RIVA oder in einem „last remaining vessel“ oder
  • In ≥2 Koronargefäßen und linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40% oder
  • Symptomatische Stenosen, trotz Medikation
• Stenosen, die eine Ischämie >10% des linken Ventrikels verursachen
• Zu den Revaskularisationskriterien beim Myokardinfarkt, siehe auch: Primäre PCI

Ablauf der Untersuchung

Ballondilatation

• Zunächst Vorgehen analog zur Koronarangiografie
• Einführen des PTCA-Führungskatheters (statt des Pigtail-Katheters): Über den noch liegenden J-Führungsdraht bis zum Ostium der betroffenen Koronararterie
• Entfernung des J-Führungsdrahtes
• Gabe von Glycerolnitrat intrakoronar
• Injektion des Kontrastmittels unter Röntgenaufnahme
• Gabe von Heparin: 5.000–10.000 IE (Ziel ACT <250–300 s)
• Vorschieben des Führungsdrahtes mit Einführhilfe bis distal der Stenose
• Auffädeln des entlüfteten Ballonkatheters auf den Führungsdraht
• Fixieren des Führungsdrahtes
• Einführen des Ballonkatheters über den Führungskatheter bis in die Stenose
• Angiografische Lagekontrolle
• Inflation des Ballons: Für die Dauer von Sekunden bis Minuten, häufig mehrfach
• Ggf. Injektion von Glycerolnitrat intrakoronar
• Angiografische Kontrollen
• Entfernung der Schleuse abhängig vom ACT-Wert (Ziel >250 s)

Stentimplantation

1. Stenteinlage nach Ballondilatation oder auch „primary stenting“ (ohne vorherige Ballondilatation) möglich
2. Montieren des Stents auf den nicht-entlüfteten Ballonkatheter
3. Vorschieben über den Führungsdraht in die Stenose
4. Platzieren des Stents unter angiografischen Kontrollen
5. Inflation des Ballons für 10–20 s
6. Deflation des Ballons
7. Entlüftung des Ballonkatheters mit anschließender erneuter Inflation mit höheren Drücken

Stentvarianten ^[15]

• Drug-eluting-Stent (DES): Standard
  • Stent mit Beschichtung antiproliferativer Substanzen (Immunsuppressiva, Zytostatika)
    • Vorteil: Beschichtung verhindert eine übermäßige Intimahyperplasie → Risiko einer (In‑)Stent-Restenose wird gesenkt.
    • Dauer der DAPT (nach Stentimplantation)
      • Nach elektiver Stentimplantation: ASS und P2Y₁₂-Inhibitor für i.d.R. 6 Monate
      • Nach Myokardinfarkt: ASS und P2Y₁₂-Inhibitor für i.d.R. 12 Monate
      • Siehe auch: Duale Thrombozytenaggregationshemmung und Medikamentöse Therapie nach Myokardinfarkt
• Bare-Metal-Stent (BMS): Nicht mehr empfohlen

Weitere diagnostische Möglichkeiten

Fraktionelle Flussreserve (FFR) ^[16]

• Definition: Verhältnis des maximalen Blutflusses in einem stenosierten Koronargefäß im Vergleich zum Blutfluss, der ohne Stenose möglich wäre
• Nutzen: Objektive Beurteilung der funktionellen Bedeutung einer Koronarstenose
• Einsatzgebiet: Bei unklaren Koronarangiografie-Befunden
• Vorgehen
  • Vorgehen zunächst analog zur Durchführung der Lävokardiografie und Durchführung der Koronarangiografie
  • Vorschieben eines PTCA-Führungsdrahtes
  • Über diesen wird ein Druckdraht bis ins distale Koronargefäß geführt
  • Zurückziehen des Druckdrahtes bis in den Führungsdraht unter Druckmessung → Drucksprung zeigt das Vorliegen einer Stenose an
  • Intravenöse Applikation von Adenosin zum Auslösen einer Hyperämie
  • Erneute Druckmessung (analog zu vorher) zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz einer Stenose (eigentliche FFR-Messung)
• Beurteilung: Werte >0,8 schließen eine hämodynamisch relevante Stenose aus

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)

• Definition: Darstellung der Arterienwand in vivo mittels Ultraschallsonde, die während der Herzkatheteruntersuchung in ein Koronargefäß eingeführt wird
• Nutzen: Exaktere Beurteilung der Gefäßwand und Plaques
  • Unterscheidung von Fibrose, Verkalkungen und Lipidanteilen
  • Optimierte Stentimplantation
• Einsatzgebiet: Bisher selten, meist in Kombination mit OCT
  • Insb. bei Eingriffen einer ungeschützten Stenose des linken Hauptstamms und bei In-Stent-Stenosen
• Vorgehen: Wie bei PCI

Optische Kohärenztomografie (OCT)

• Definition: Hochauflösende, lichtbasierte, intravaskuläre Schnittbildgebung insb. der lumennahen Gefäßabschnitte
• Nutzen
  • Beurteilung der Zusammensetzung von Plaques und von In-Stent-Stenosen
  • Optimierte Stentimplantation
• Einsatzgebiet: Einzelfallentscheidung (meist in Kombination mit IVUS)
  • Insb. bei Eingriffen einer ungeschützten Stenose des linken Hauptstamms und bei In-Stent-Stenosen
• Vorgehen: Ähnlich zur PCI

Weitere interventionelle Möglichkeiten

• Bei Herzklappenerkrankungen
  • TAVI
  • Perkutane Mitralkommissurotomie
  • Perkutane Mitralklappenrekonstruktion, siehe auch: Therapie der Mitralinsuffizienz
  • Pulmonalklappenvalvuloplastie, siehe auch: Pulmonalklappenstenose
• Bei Vorhofflimmern: Interventioneller Vorhofohrverschluss
• Bei angeborenen Herzfehlern: Verschluss eines persistierenden Foramen ovale oder Vorhofseptumdefekts
• Bei Myokarditis: Myokardbiopsie (ggf. in Kombination mit einer Rechtsherzkatheteruntersuchung)
• Bei Kardiomyopathien: Transkoronare Ablation der Septum-Hypertrophie

Die Koronarangiografie liefert folgende Informationen:

• Koronarstenose
  • Lage in Bezug auf große Seitenäste
  • Qualität (kurz- oder langstreckig, konzentrisch, exzentrisch, diffus stenosierend, Gefäßverschluss oder -erweiterung)
  • Stenosegrad: <30%, 30–50%, 50%, 50–70%, 70–90%, 99%, 100%
    • Hämodynamisch relevant
      • Stenosegrad >70%: Bei RIVA, RCX, RCA sowie Diagonal- und Marginalästen
      • Stenosegrad >50%: Beim linken Hauptstamm
    • Siehe auch: Kriterien zur Revaskularisation einer Koronararterienstenose bei chronischem Koronarsyndrom
  • Zusammenfassung und Einteilung der Befunde in 1-, 2- oder 3-Gefäßerkrankung
• Kollateralen: Intrakoronar oder interkoronar
• Koronare Bypass-Gefäße
  • Thrombotischer Verschluss
  • Knickbildungen des Venengrafts
  • Intimahyperplasie
  • Arteriosklerose der Bypass-Vene
• Muskelbrücken: Segmentweise intramyokardialer Verlauf eines Koronargefäßes mit syst. Kompression des Gefäßes
• Fistelverbindungen zwischen Herzhöhle und Koronargefäß

Postinterventionelle Überwachung

• Allgemeine Kontrollen, insb.:
  • RR, Herzfrequenz
  • Zeichen einer verzögerten allergischen Kontrastmittelreaktion
  • Dyspnoe?
  • Beobachten der Punktionsstelle
  • Kontrolle von pDMS der punktierten Extremität
    • Nach Punktion der A. femoralis gehört zu jeder Kontrolle das Tasten der Fußpulse
  • Befragen des Pat. nach Beschwerden
• Intensivmedizinische Überwachung bei:
  • Komplikationen der Linksherzkatheteruntersuchung
  • Starker Antikoagulation (z.B. Thrombolyse)
  • Frischem Myokardinfarkt

Postinterventionelle Gefäßkompression

Gefäßkompression der A. radialis

• Nachdem Katheter und Führungsdraht entfernt wurden, sollte unmittelbar auch die Schleuse entfernt werden, um das Risiko eines Radialisverschlusses zu mindern!
• Kompression der A. radialis
  • Anlage eines sog. TR-Bandes®: Transparente Plastikmanschette mit Klettverschluss und Luftkissen, über das der Kompressionsdruck reguliert werden kann
    • Ablassen der Luft aus dem Polster, bis es aus der Punktionsstelle etwas blutet
    • 2 mL Luft hinzugeben
    • Pulsoxymetrische Kontrolle → Patent hemostasis!
    • Innerhalb der nächsten 2–4 h schrittweise Reduktion des Druckes
• Häufig ambulantes Prozedere (bei unkompliziertem Verlauf!): Schnelle Mobilisation des Pat. und Entlassung nach 3–4 h möglich
• Vor Entlassung: Inspektion der Hand sowie Palpation des Radialispulses

Zur Vermeidung eines Radialisverschlusses sollte die Schleuse möglichst schnell nach Rückzug von Katheter und Führungsdraht entfernt werden!

Gefäßkompression der A. femoralis

1. Nach Entfernung des Katheters und Führungsdrahtes: Pat. mit liegender Schleuse vom Kathetertisch ins Bett umlagern
2. Entfernung der Schleuse unter vollständiger Kompression der A. femoralis 2 cm kranial der Punktionsstelle
3. Anlegen des Druckverbandes und Auflegen des Sandsackes
4. Bettruhe für mehrere Stunden (Bein gestreckt halten, Sitzwinkel ≤40°)
5. Entfernen des Verbandes am Abend des Untersuchungstages oder am nächsten Morgen
6. Bei unkompliziertem Verlauf ist daraufhin die Entlassung möglich

• Siehe auch: Komplikationen bei Linksherzkatheteruntersuchung
• Medikamentöse Weiterbehandlung bei akutem Koronarsyndrom/Myokardinfarkt bzw. nach elektivem Eingriff bei KHK, siehe auch: Medikamentöse Therapie nach Myokardinfarkt und antithrombozytäre Therapie bei KHK

Akute Komplikationen^[1][2]

Allgemein

• Kompressionskomplikationen: Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien oder Schmerzen an der Hand aufgrund der Druckbandage
• Kontrastmittelallergie
• Vasovagale Reaktion
  • Symptome
    • Bradykardie, Blutdruckabfall
    • Übelkeit, ggf. Erbrechen
    • Schweißausbruch
    • CAVE: Auftreten auch erst nach einigen Stunden möglich!
  • Therapie
    • Sofortige Atropin-Gabe i.v.
    • Flüssigkeitssubstitution
• Complex-Regional-Pain-Syndrom (sehr selten)

Kardial

• Kardiale Dekompensation
• Rhythmusstörungen
• Rekurrierende Angina pectoris
• Myokardinfarkt
  • Dissektion der Koronararterie mit akutem Koronarverschluss
  • Prozedere: Erneute Koronarangiografie mit PCI
• Perforation des Herzmuskels → Sofortige Perikardpunktion!

Beim Auftreten von kardialen Komplikationen sollte eine intensivmedizinsche Überwachung erfolgen!

Gefäßkomplikationen

Allgemein

• Blutung: An Punktionsstelle (evtl. mit Ausbildung eines Aneurysma spurium)
  • Therapie
    • Sonografisch gesteuerte Kompression: In ca. 50% der Fälle erfolgreich
    • Sonst chirurgische Sanierung
• Extremitätenischämie
  • Femoralarterienthrombose → Chirurgische Thrombektomie
• Lungenembolie
  • Bei Auftreten von Dyspnoe (insb. ohne Zeichen einer kardialen Dekompensation) immer an eine Lungenembolie denken!
  • Risiko erhöht bei paralleler Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung über die A. femoralis
  • Sofortige intensivmedizinische Betreuung!
• Hirnembolien (<1%)

Gefäßspasmus der A. radialis

• Definition: Vasospasmus der A. radialis im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung, der ggf. einen Abbruch der Untersuchung zur Folge hat
• Epidemiologie
  • Häufiger als bei der A. femoralis
  • Insb. erhöhtes Risiko bei Nikotinkonsum sowie bei jüngeren Frauen
• Prävention
  • Nikotinkarenz
  • Beruhigung, ggf. Sedierung des Patienten, siehe auch: Prämedikation vor Linksherzkatheteruntersuchung
• Therapie
  • Sedierung mit Midazolam i.v. oder i.v. Gabe von Nitraten und/oder Calciumantagonist
  • Intensivierte Analgesie
  • Balloon-assisted Tracking
    • Indikation: Passagebehinderung bzw. zum atraumatischen Vorbringen des Herzkatheters (insb. auch bei Gefäßspasmen)
    • Technik: An der Katheterspitze wird ein herausragender PTCA-Ballon inflatiert → Vorschieben des Katheters über die problematische Stelle unter Durchleuchtung
  • Ggf. Abbruch der Untersuchung

Radialisverschluss

• Definition: Gefäßverschluss der A. radialis mit ggf. relevanter, funktionseinschränkender Ischämie der Hand
• Inzidenz: Verschlussrate <1%
• Symptome: Häufig asymptomatisch, ggf. Auftreten von:
  • Hypästhesien
  • Muskulärer Ermüdbarkeit
  • Schmerzen
• Prävention
  • Präinterventionelle Gabe von 5.000 IE Heparin, siehe auch: Prämedikation vor Linksherzkatheteruntersuchung
  • Verwendung kleinlumiger Katheter und Schleusen
  • Sofortiges Entfernen der Schleuse nach Abschluss des Eingriffs
  • Patent hemostasis: Der Druckverband über der A. radialis sollte so angelegt werden, dass ein anterograder Blutfluss ermöglicht, während ein Nachbluten aus der Einstichstelle verhindert wird.
• Therapie
  • Gabe von NMH
  • Kurzzeitige Kompression der A. ulnaris
• Prognose: Spontane Rekanalisation in >50% der Fälle!

Zur Vermeidung eines Radialisverschlusses sollte die Schleuse möglichst schnell nach Rückzug von Katheter und Führungsdraht entfernt werden!

Gefäßperforation

• A. radialis bzw. A. brachialis
  • Symptome: Bspw. Schmerzen während oder nach der Herzkatheteruntersuchung
  • Diagnostik: Duplexsonografie
  • Therapie
    • Überwinden der Perforationsstelle mithilfe des balloon-assisted-trackings
    • Keine Passage der Perforationsstelle möglich: Verschluss mittels Ballon über einen transfemoralen Zugang
    • Alternativen: Anlegen einer Blutdruckmanschette mit 20 mmHg unterhalb des systolischen RR oder eines zirkulären Verbandes
    • Engmaschige Kontrollen mittels Duplexsonografie
• A. femoralis ^[5]: Gefahr eines retroperitonealen Hämatoms mit dem Risiko für einen hämorrhagischen Schock
  • Symptome
    • Übelkeit, Bauchschmerzen
    • Flankenschmerzen
    • Rückenschmerzen
    • Meteorismus
    • Im Bereich des M. iliopsoas:
      • Femorale Neuropathie
      • Leistenschmerzen
      • Muskelschwäche im Bein
      • Psoasspasmus
    • Harn- und Stuhldrang
  • Diagnostik
    • Sonografie
    • CT-Angiografie: Sicherung der Diagnose
  • Therapie: Abhängig vom Ausmaß der Symptomatik und des radiologischen Befundes
    • Meist konservatives Vorgehen: Auch größere Hämatome können ohne bleibende Schäden innerhalb von 4–8 Wochen ausheilen!
    • Gefäßchirurgisches Vorgehen: Bei Nachweis einer aktiven Blutung oder Läsion des N. femoralis mit Sensibilitätsstörungen
• A. subclavia bzw. Truncus brachiocephalicus: Sehr seltene aber lebensbedrohliche Komplikation, die ein frühzeitiges chirurgisches Eingreifen erfordert!

Bei Schmerzen im Unterarm während oder nach einer Herzkatheteruntersuchung mit radialem Zugang sollte eine Blutung mittels Duplexsonografie ausgeschlossen werden!

Cholesterinembolie-Syndrom

• Definition: Verschleppung von Cholesterinmaterial, welches atherosklerotischen Plaques oder normaler Gefäßwand aufgelagert ist, in kleine Arterien und anschließende Entzündungsreaktion
• Ätiologie
  • Iatrogen durch vaskuläre Eingriffe, unter gerinnungshemmenden Maßnahmen oder spontan bei Arteriosklerose durch Plaqueruptur
• Klinik
  • Periphere, muskuläre oder viszerale Embolien mit schwerem Verlauf
  • Akute Nierenschädigung
  • Hautbeteiligung (Purpura, Nekrosen, Livedo racemosa )
  • Gastrointestinale Beteiligung
  • ZNS-Symptome
• Histopathologie
  • Spindelförmige Vakuolen durch herausgelöstes Cholesterin im Rahmen der Paraffineinbettung ("Cholesterinsärge")
  • Amorphes, eosinophiles Material im Gefäßlumen
• Therapie
  • Symptomatische Behandlung
  • Beendigung einer Antikoagulation
  • Gabe von Statinen
• Prognose: Trotz optimaler Therapie keine gute Prognose (z.B. häufig Nierenversagen)

Komplikationen im Verlauf

• Häufigste Komplikation: Restenosierung
• Lokale Gefäßkomplikationen
  • Dissektion der Koronararterie (ca. 5% bei PTCA) → Gefahr des Infarkts
• Stentthrombose (0,5–5%)
• Lokale Entzündungsreaktionen an der Einstichstelle
• Längerfristige (≤6 Monate) funktionelle Beschwerden im Handgelenk ^[17]

• Definition: Minimal-invasive Untersuchung, bei der über einen venösen Zugang (V. femoralis, V. brachialis oder V. jugularis) ein Pulmonaliskatheter in das rechte Herz eingebracht wird. Es erfolgen:
  • Messungen der Druckwerte und der Sauerstoffsättigung im rechten Herzen und im Lungenkreislauf
  • Bestimmung des Herzzeitvolumens
• Weitere optionale Untersuchungen
  • Vasoreagibilitätsmessung
  • Dextrokardiografie: Angiografie des rechten Ventrikels zur Beurteilung der Morphologie und Funktion der Herzkammer sowie -klappen
• Siehe auch: Erweitertes hämodynamisches Monitoring, Rechtsherzkatheteruntersuchung bei pulmonaler Hypertonie

• Pulmonale Hypertonie ^[2]
  • Schwere pulmonale Hypertonie mit zugrundeliegender pulmonaler oder kardialer Erkrankung
  • Verdacht auf PAH oder CTEPH
• Angeborene Herzfehler
  • Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt
  • Offener Ductus Botalli
  • Offenes Foramen ovale
• Myokarditis (Myokardbiopsien)
• Herzklappenvitien des rechten Herzens
• Intensivmedizin: u.a.
  • Therapiesteuerung bei Flüssigkeitssubstitution, Gabe von vasodilatierenden oder positiv-inotropen Medikamenten
  • Unklarer Schockzustand
  • Rechtsherzversagen
  • Unklare akute Dyspnoe
  • Perioperativ nach komplexen Eingriffen und instabiler Hämodynamik
  • Akute Mitralinsuffizienz
  • Perikardtamponade
  • Sepsis
  • ARDS
• Zur Rechtsherzkatheteruntersuchung bei pulmonaler Hypertonie siehe auch: Rechtsherzkatheter bei pulmonaler Hypertonie
• Zur Rechtsherzkatheteruntersuchung in der Intensivmedizin siehe auch: Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Relative Kontraindikationen

• Gerinnungsstörungen
• Unkontrollierte ventrikuläre Rhythmusstörungen
• Linksschenkelblock
• AV-Block
• Permanenter Schrittmacher
• Implantierter Defibrillator

• Je nach Indikation ggf. in Kombination mit einer Linksherzkatheteruntersuchung
• Untersuchungsablauf: Punktion einer Vene (z.B. V. femoralis oder V. jugularis) → Einbringen des Pulmonaliskatheters in das rechte Herz
• Messparameter
  • Pulmonal-arterieller Mitteldruck (mPAP)
  • Zentraler Venendruck (ZVD)
  • Direkte Druckmessung in rechtem Vorhof und Ventrikel
  • Herzminutenvolumen
  • Oximetrie der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung (S_gvO₂)
  • Wedge-Druck (pulmonaler Kapillarverschlussdruck; PCWP, von engl. „Pulmonary Capillary Wedge Pressure“): Entspricht dem Druck im linken Vorhof

• Herzrhythmusstörungen
• Vasovagale Reaktion
• Evtl. katheterinduzierter Rechtsschenkelblock
• Schleifenbildung des Katheters (selten Verknotung)
• Kathetersepsis (bei Liegedauer >3 Tage im intensivmedizinischen Setting)
• Venöse Thrombose
• Thromboembolien
• Siehe auch: Komplikationen bei Linksherzkatheteruntersuchung

• Kriterien zur Einschätzung ^[18]
  • Postinterventionelles Ergebnis
  • Profil des Fahrers (privat, beruflich)

• Zur Fahreignung bei KHK siehe auch
  • Fahreignung bei koronarer Herzkrankheit
  • Fahreignung nach akutem Koronarsyndrom
  • Fahreignung nach koronarer Bypass-Operation
• Siehe auch für Empfehlungen zur Fahreignung im Rahmen weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen
  • Fahreignung nach Synkope
  • Fahreignung bei Herzrhythmusstörungen
  • Fahreignung bei Herzschrittmacher und ICD
  • Fahreignung bei Herzinsuffizienz
  • Fahreignung bei arterieller Hypertonie
  • Fahreignung bei Herzklappenerkrankungen
  • Fahreignung bei pAVK
  • Fahreignung bei Aortenaneurysma
  • Fahreignung bei hypertropher Kardiomyopathie

Studientelegramme zur koronaren Revaskularisation

• HOMe Studientelegramme Innere Medizin
  • Studientelegramm 294-2024-1/4: SCOFF: Nie mehr hungrig ins Herzkatheterlabor
  • Studientelegramm 294-2024-3/4: NOTION-3: PCI or no PCI zusätzlich zur TAVI
  • Studientelegramm 273-2023-3/3: Rückblick AHA II: Elektive Koronarintervention bei stabiler Angina pectoris
  • Studientelegramm 233-2022-1/3: ESC I: REVIVED-BCIS2 – Koronarintervention bei Herzinsuffizienz
  • Studientelegramm 233-2022-2/3: ESC II: POST-PCI – Kein Nutzen einer Routine-Belastungsuntersuchung im Follow-up
  • Studientelegramm 215-2022-1/2: PACMAN: Nächstes Level der LDL-Cholesterinsenkung nach Myokardinfarkt
  • Studientelegramm 195-2021-1/3: Koronarintervention vs. Bypass bei koronarer Dreigefäßerkrankung – immer noch strittig
  • Studientelegramm 185-2021-3/4: ESC-Update III – MASTER DAPT: Kürzere DAPT bei erhöhtem Blutungsrisiko nach PCI?
  • Studientelegramm 171-2021-2/3: ACC-Update V: Clopidogrel oder ASS nach PCI (HOST-EXAM)
  • Studientelegramm 155-2021-3/3: Die Leiden der jungen Linkshänder
  • Studientelegramm 137-2020-3/4: Trimetazidin – Nicht wirksam bei Angina pectoris nach PCI
  • Studientelegramm 128-2020-2/3: Bald kein ASS mehr nach perkutaner Koronarintervention?
  • Studientelegramm 104-2019-3/4: Update AHA VI – Konservative vs. interventionelle Therapie bei chronischem Koronarsyndrom (ISCHEMIA-Studie)
  • Studientelegramm 97-2019-2/3: TCT-Kongress-Update Nr. 2: Stent oder Bypass-Chirurgie bei Hauptstammstenose?
  • Studientelegramm 97-2019-1/3: TCT-Kongress-Update Nr. 1: TWILIGHT – Dämmerung für ASS?
  • Studientelegramm 96-2019-1/3: Die ISCHEMIA-Studie
  • Studientelegramm 20-2018-2/3: Mortalitätsraten nach PCI vs. Bypass-Operation: Ermöglicht eines der Verfahren einen Überlebensvorteil?
  • Studientelegramm 06-2017-3/4: Keine Symptomverbesserung durch Koronarintervention im Vergleich zu Sham-Prozedur (ORBITA) bei AP-Beschwerden
• DGIM-Sonderausgaben zu Überversorgung in der Inneren Medizin
  • DGIM-Studientelegramm 3-2020-1/7: Optimale Dauer der DAPT nach Akut-PCI: Der Standard wankt
  • DGIM-Studientelegramm 2-2020-4/4: ISCHEMIA-CKD: Kein Vorteil einer frühen invasiven Strategie bei CKD, CCS und stressinduzierter myokardialer Ischämie
• One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
  • One-Minute Telegram 83-2023-3/3: Older adults benefit from complete revascularization after acute MI

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