Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemische, chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist schubförmigem Verlauf. Sie zerstört in erster Linie die betroffenen Gelenke, kann aber auch andere Organe befallen. Die Diagnose basiert neben typischen Blutveränderungen (Entzündungszeichen, Anti-CCP-Antikörper, Rheumafaktor) v.a. auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen. Zudem zeigen sich im Krankheitsverlauf häufig radiologisch nachweisbare Veränderungen der betroffenen Gelenke. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie ist entscheidend für einen günstigen Verlauf. Dabei werden primär sog. Basistherapeutika (Disease-modifying Drugs) wie Methotrexat und Biologicals eingesetzt.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion „Tipps & Links“.

• Seropositive rheumatoide Arthritis
  • Typische Symptome einer RA
  • Rheumafaktor und/oder Anti-CCP-Antikörper vorhanden
• Seronegative rheumatoide Arthritis
  • Typische Symptome einer RA
  • Rheumafaktor bzw. Anti-CCP-Antikörper nicht nachweisbar
• LORA (Late Onset rheumatoid Arthritis)
  • Erstmanifestation im Alter >60 Jahre
  • Initial häufiger auch große Gelenke betroffen und tendenziell aggressiverer Verlauf als bei jüngeren Patient:innen ^[1]
• ERA (Early rheumatoid Arthritis)
  • Innerhalb von 6 Monaten nach Symptombeginn diagnostizierte RA
  • Frühe Diagnosestellung erlaubt frühzeitige Therapie → Verbessert Prognose für Krankheitsverlauf
• VERA (Very early rheumatoid Arthritis)
  • Innerhalb von 3 Monaten nach Symptombeginn diagnostizierte RA
  • Sehr frühe Diagnosestellung erlaubt frühzeitige Therapie → Verbessert Prognose für Krankheitsverlauf

• Prävalenz
  • 0,3–1% der Bevölkerung
  • Geschlechterverhältnis: ♀ > ♂ (3:1)
  • Alter: Höchste Prävalenz bei Personen zwischen 65 und 90 Jahren ^[3]
    • Zum Auftreten im Kindesalter siehe: Juvenile idiopathische Arthritis
• Inzidenz
  • Für Europa und Nordamerika: 20–50/100.000 Personen
  • Erkrankungsbeginn: I.d.R. zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr ^[4]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Genetische Disposition: HLA-DR4, HLA-DR1 ^[7] und weitere Allele sind mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung einer RA verbunden
• Weitere Risikofaktoren
  • Rauchen
  • Übergewicht
  • Infektionen mit bestimmten Bakterien (bspw. Porphyromonas gingivalis) oder Viren (bspw. EBV, Parvovirus B19)

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis von 2010

• Zielsetzung: Sollen eine frühe Diagnosestellung und rechtzeitige Therapieeinleitung unterstützen

Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung: Initiation der Immunantwort durch Triggermechanismus bei genetischer Prädisposition → Entzündliche Infiltration der Synovialis → Interaktion von Lymphozyten und Monozyten, Produktion inflammatorischer Zytokine → Komplementaktivierung, Freisetzung inflammatorischer Mediatoren sowie von Kollagenasen und Elastasen → Pannusbildung mit Überwucherung des Knorpels → Knorpelzerstörung, gelenknahe Knochendestruktion

Spezifische Symptome

• Gelenke und Sehnen
  • Polyarthritis: Symmetrische Schwellung und Schmerzen mehrerer (>5), insb. kleiner Gelenke
    • Am häufigsten betroffene Gelenke in abnehmender Reihenfolge: Fingergrundgelenk (MCP), Handgelenk, Fingermittelgelenk (PIP), Knie, Metatarsophalangealgelenk (MTP), Schultergelenk, Sprunggelenk, Gelenke der Halswirbelsäule, Hüftgelenk, Ellenbogengelenk, Kiefergelenk
    • Schubförmiger Verlauf
    • Schmerzhaftigkeit auch in Ruhe
  • Tendovaginitis und Bursitis
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Sulcus-ulnaris-Syndrom
  • Baker-Zyste im Kniegelenk
  • Komplikationen: Rheumahand
• Morgensteifigkeit >60 Minuten
• Rheumaknoten (ca. 20% der Fälle): Indolenter, derber, subkutaner Knoten aus Makrophagen und Immunzellen
  • Vorkommen
    • In Bereichen, die erhöhtem Druck ausgesetzt sind, bspw. Unterarmstreckseiten nahe dem Ellenbogen, Fingergelenkstreckseiten
    • Selten in Lunge oder Skleren
• Organmanifestationen ^{[7] [5]}
  • Haut und Nägel: Rötliche Halbmonde im Nagelbett, subunguale Blutungen, Palmarerythem
  • Lunge (ca. 50% der RA-Patient:innen)
    • Pleuritis als häufigste intrathorakale Manifestation: Oft asymptomatisch, symptomatisch bei hoher Krankheitsaktivität
    • Interstitielle Lungenkrankheit (ILD, ca. 20% der RA-Patient:innen)
    • Lungenfibrose (ca. 5% der RA-Patient:innen)
    • Selten: Pulmonale Hypertonie, Lungenknötchen, Bronchiolitis
  • Herz (ca. 30% der RA-Patient:innen): Peri- und Myokarditis, granulomatöse Myokarditis
  • Augen: Keratoconjunctivitis sicca (sekundäres Sjögren-Syndrom bei ca. 30% der RA-Patient:innen), Skleritis und Episkleritis, Hornhautulkus
  • Gefäße (häufig Ausdruck einer Vaskulitis): Bspw. Atherosklerose, Livedo racemosa, Raynaud-Syndrom, Purpura, Fingerkuppennekrosen, rheumatische Neuropathie

Die Fingerendgelenke (DIPs) II–V und die BWS/LWS sind i.d.R. nicht betroffen!

Patient:innen mit rheumatoider Arthritis haben ein signifikant erhöhtes Risiko, an einem Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!

Unspezifische Symptome

• Nächtliches Schwitzen
• Subfebrile Temperaturen
• Myalgien
• Abgeschlagenheit

Verlaufsformen ^[5]

• Schleichender Beginn (ca. 55–65%) mit Gelenkschmerzen, -schwellung und -steifigkeit; zunehmende Zahl betroffener Gelenke über Wochen und Monate
• Subakuter Beginn (ca. 15–20%) mit Gelenkschmerzen, -schwellung und -steifigkeit sowie systemischen Symptomen; zunehmende Zahl betroffener Gelenke über Wochen und Monate
• Akuter Beginn (ca. 10%) mit ausgeprägten Gelenk- und systemischen Symptomen, z.T. von Fieber begleitet
• Seltene Formen (ca. 10%)
  • Episodischer Beginn: Wenige geschwollene und schmerzhafte Gelenke, Besserung innerhalb weniger Tage und erneute Symptome nach einer asymptomatischen Phase
  • Arthritis robustus: Proliferative Synovialitis mit Gelenkzerstörung, jedoch wenig schmerzhaft (Auftreten häufiger bei männlichem Geschlecht)
  • Rheumatoide Nodulosis : Gelenkschmerz, subkutane Knoten (Rheumaknoten) und subchondrale Zysten im Röntgen
  • Schleichender Beginn bei älteren Menschen: Schmerzen und Steifheit im Bereich des Beckengürtels und diffuser Schwellung der Hände/Unterarme; Alter >65 Jahre

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010

Die Diagnose sollte klinisch gestellt werden. Die Klassifikationskriterien können unterstützend hinzugezogen werden, müssen aber für die Diagnose nicht erfüllt sein. Siehe: ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis.

Anamnese

• Morgensteifigkeit ≥60 min
• Schmerzhafte oder geschwollene Gelenke
  • Beschwerdedauer und -verlauf: Seit mehreren Wochen bestehend
  • Anzahl der befallenen Gelenke: >5 (Polyarthritis)
  • Befallsmuster: Meist kleine Gelenke (PIP, MCP, MTP), häufig symmetrischer Befall
  • Beschwerdemaximum: In den frühen Morgenstunden
• Positive Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades
• Extraartikuläre Manifestationen
  • Luftnot (bei Lungenbeteiligung)
  • Hautveränderungen (Rheumaknoten, vaskulitische Veränderungen)
  • Mundtrockenheit / trockene Augen (sekundäres Sjögren-Syndrom)

Risikoabschätzung bei unklarer Arthralgie ohne Gelenkschwellung

• Clinically suspect Arthralgia: Patientenkollektiv mit Arthralgien ohne Arthritiszeichen, aber erhöhtem Risiko für eine RA
• Kriterien zur Abschätzung des Risikos, eine RA zu entwickeln (3 Kriterien erfüllt = starker Verdacht, 4 Kriterien erfüllt = 90%ige Spezifität) ^[2]
  1. Symptomdauer <1 Jahr
  2. MCP betroffen
  3. Morgensteifigkeit ≥60 min
  4. Beschwerdemaximum in den frühen Morgenstunden
  5. Positive Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades
  6. Schwierigkeiten beim Faustschluss
  7. Positiver Querdruckschmerz der Hände

Körperliche Untersuchung

• Systematische Beurteilung der Gelenke, insb. der MCP-, PIP-, MTP- und Handgelenke
  • Tastbare, teigige Schwellung über dem Gelenkspalt
  • Druckschmerz
  • Ggf. Überwärmung
  • Fehlstellungen oder Funktionsverlust der Gelenke
  • Gaenslen-Zeichen
    • Kompressionsschmerz der Hand (oder des Fußes) auf Höhe der Fingergrundgelenke (bzw. der Zehengrundgelenke) bei Querdruck
• Einsinken der Interossealräume am Handrücken durch Inaktivitätsatrophie der Mm. interossei
• Weiterführende körperliche Untersuchung je nach Organsystem bei V.a. extraartikuläre Manifestation

Schmerzhafter Händedruck = frühes Arthritiszeichen!

Labordiagnostik

• Entzündungsparameter
  • CRP↑ und BSG↑ (korrelieren mit der Entzündungsaktivität)
  • Ggf. Leukozytose, Thrombozytose
  • Ferritin↑ (Akute-Phase-Protein)
  • Normo- oder mikrozytäre Entzündungsanämie, insb. bei längerem Krankheitsverlauf
• Spezifische Laborwerte
  • Rheumafaktor (RF)
    • Autoantikörper gegen das Fc-Fragment des IgG
    • In ca. 40% der Fälle zu Beginn und in bis zu 80% der Fälle im Verlauf nachweisbar
    • Niedrige Spezifität (ca. 80%)
  • Anti-CCP-Antikörper (ACPA)
    • IgG gegen zyklisches zitrulliniertes Peptid
    • In ca. 60% der Fälle nachweisbar
    • Sehr hohe Spezifität (ca. 95–99%)
    • Häufig bereits im frühen Stadium erhöht
    • Teilweise schon Jahre vor klinischer Manifestation nachweisbar
  • Antinukleäre Antikörper (ANA) in ca. 30% der Fälle unspezifisch erhöht

Etwa 30% der RA-Patient:innen haben eine seronegative rheumatoide Arthritis (d.h. es sind keine RF oder ACPA nachweisbar)!

Arthrosonografie

• Indikation
  • Erste Wahl bei Früharthritis oder zum Nachweis von Ergüssen
  • Bei V.a. Gelenk- oder Bursaerguss oder Synovialitis
• Typische Befunde
  • Gelenke: Erguss, Exsudate, synoviale Proliferation, Hyperperfusion der Synovialis (im Power-Doppler), Usuren, Bursitis
  • Sehnen und Sehnenansätze: Tendosynovitis, Tendovaginitis
  • Knochen: Erosionen, Usuren
• Siehe auch: Sonografie der Stütz- und Bewegungsorgane

Konventionelles Röntgen

• Dorsovolare Aufnahmen plus ggf. Schrägaufnahmen von beiden Händen und Füßen
  • Indikation: Standardverfahren zur Erstbeurteilung bei V.a. RA
  • Typische Befunde
    • Periartikuläre Weichteilschwellung
    • Periartikuläre Osteoporose
    • Gelenkspaltverschmälerung
    • Marginale Erosionen
    • Im Verlauf: Subchondrale Zysten, Gelenkdestruktionen mit Subluxationen und Ankylosen
• HWS in 2 Ebenen: Inkl. Reklination/Inklination
  • Indikation: Bei V.a. HWS-Beteiligung
  • Typische Befunde: Atlantoaxiale Beteiligung

Einteilung nach Schweregrad

• Röntgenstadien nach Steinbrocker
  1. Gelenknahe Osteoporose
  2. Beginnende Knorpel- und Knochendestruktion
  3. Beginnende Subluxation und Fehlstellung
  4. Gelenkzerstörungen, -deformationen, -luxationen und Ankylosen
• Larsen-Score (1977) für Schweregrad der erosiven Gelenkdestruktion
  • Berücksichtigt werden 32 Gelenke
    • Proximale Interphalangealgelenke (PIP) II–V beidseits
    • Metakarpophalangealgelenke (MCP) I–V beidseits
    • Interphalangealgelenk I beidseits
    • Handgelenke beidseits
    • Metatarsophalangealgelenke (MTP) I–V beidseits
  • Beurteilung
    • Grad 0: Unauffälliger Befund
    • Grad 1: Geringe Veränderungen = Weichteilschwellung, gelenknahe Osteoporose oder geringe Gelenkspaltverschmälerung
    • Grad 2: Definitive Veränderungen = Mind. 1 kleine Erosion, ggf. Gelenkspaltverschmälerung
    • Grad 3: Deutliche Veränderungen = Ausgeprägte Erosionen, Gelenkspaltverschmälerung
    • Grad 4: Schwere Veränderungen = Große Erosionen, nur Teile der ursprünglichen Gelenkfläche vorhanden
    • Grad 5: Mutilierende Veränderungen = Schwere Gelenkflächendestruktion
  • Gesamtscore kann zwischen 0 und 160 liegen

Das Fehlen röntgenologischer Veränderungen schließt eine rheumatoide Arthritis nicht aus!

MRT betroffener Gelenke (mit Kontrastmittel)

• Indikation
  • Detektion von Frühveränderungen der RA
  • Bei V.a. Veränderungen der HWS, Myelonkompression
• Typische Befunde
  • Synoviale Hyperämie und Hyperplasie
  • Subchondrale Zysten
  • Gelenkergüsse
  • Juxtaartikuläre Knochenmarksödeme

Szintigrafie (^99mTc-Phosphonat)

• Indikation: Nachweis von Gelenkentzündungen bei unklarer Diagnostik
• Typische Befunde
  • Frühe Aufnahme (Weichteilszintigrafie): Arthritis
  • Späte Aufnahme (Skelettszintigrafie): Beurteilung von Knochenprozessen, Arthrose

HR-CT des Thorax

• Indikation: Bei V.a. interstitielle Lungenerkrankung als pulmonale Manifestation

Gelenkpunktion mit Synovialanalyse

• Indikation
  • Bei V.a. septische Arthritis
  • Ausschluss von Differenzialdiagnosen wie Kristallarthropathien
• Typische Befunde
  • Gelblich-trübes, steriles Punktat durch Leukozytose (5.000–50.000/μL) mit hohem Anteil von Granulozyten und Rhagozyten ^[8]
  • Proteine↑
  • Viskosität↓
  • Evtl. Rheumafaktor

• Histologie von Rheumaknoten: Zentrale fibrinoide Nekrosen mit Histiozyten und Epitheloidzellen als Randsaum

• Hauptdifferenzialdiagnose: Aktivierte Arthrose
• Stoffwechselerkrankungen
  • Kristallarthropathien: Gicht, Chondrokalzinose
  • Arthritis bei Hämochromatose
• (Post‑)Infektiöse Arthritis
  • Eitrige Arthritis (v.a. durch Staphylococcus aureus)
  • Parvovirus-B19-Arthritis
  • Borreliose
  • Reaktive Arthritis
  • Rheumatisches Fieber
• Andere rheumatische Erkrankungen mit Gelenkbeteiligung
  • Psoriasis-Arthritis
  • Kollagenosen
  • Vaskulitiden
• Jaccoud-Arthropathie: Nicht-erosive Arthritis mit Gelenkfehlstellungen, die der rheumatoiden Arthritis stark ähneln (bspw. Ulnardeviation, Knopfloch- und Schwanenhalsdeformationen, 90-90-Deformität des Daumens ^[9][10]
  • Epidemiologie: Sehr selten, Assoziation mit systemischen Erkrankungen (v.a. SLE und rheumatischem Fieber)
  • Symptome: Schwellung und Schmerzen in betroffenen Gelenken (v.a. MCP- und Interphalangealgelenke), initial reversible Fehlstellung
  • Therapie: Behandlung der Grunderkrankung
• RS3PE (Remitting seronegative symmetrical Synovitis with pitting Edema) ^[11]
  • Epidemiologie: Sehr selten, vermutlich häufiger bei männlichem Geschlecht, Manifestationsgipfel zwischen 70 und 79 Jahren;
  • Ätiologie: Idiopathisch, im Rahmen anderer rheumatischer Erkrankungen oder paraneoplastisch (→ Tumor-Screening!)
  • Symptome: Akute, symmetrische Synovitis der kleinen Gelenke, assoziiert mit eindrückbaren Ödemen des Handrückens („Boxhandschuh“) oder der Füße
  • Diagnosekriterien (von 1994, nach Olivo et al.)
    • Bilaterale Ödeme der Hände oder Füße (selten unilateral)
    • Plötzlich einsetzende Arthritis
    • Alter >50 Jahre
    • Negativer Rheumafaktor (auch im Verlauf)
  • Therapie: Schnelle Besserung unter Corticosteroiden
  • Prognose: Remission meist innerhalb weniger Monate bis 3 Jahre

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Versorgungsprinzipien

• Multidisziplinäres Behandlungskonzept
• Überweisung zur rheumatologischen Mitversorgung bei
  • Gelenkschwellung ohne gesicherte Diagnose bei mehreren betroffenen Gelenken, Entzündungsparameter↑ und Einschränkung der körperlichen Funktionalität/Teilhabe oder
  • Gesicherter Diagnose zur Beurteilung von Krankheitsaktivität sowie Langzeitprognose und Therapieanpassung oder
  • Mehreren Risikofaktoren + Arthralgie (ohne Gelenkschwellung), siehe: Clinically suspect Arthralgia

Keine Glucocorticoidtherapie ohne gesicherte Diagnose!

Therapieziel und Verlaufsbeurteilung

• Therapiestart: Bei gesicherter Diagnose möglichst früher Therapiebeginn
• Therapieziel (Treat-to-Target-Konzept)
  • Remission = Entzündungs- und Symptomfreiheit
  • Keine Besserung nach 3 Monaten bzw. Remission nach 6 Monaten mit aktueller Therapie → Therapie eskalieren
• Beurteilung der Therapie: Kontrolle der Krankheitsaktivität und Funktionalität alle 1–3 Monate
  • Scores
    • Krankheitsaktivität, z.B.
      • DAS28-Score (Rechner)
      • CDAI (Clinical Disease Activity Score) oder SDAI (Simple Disease Activity Score)
    • Funktionalität und Gesundheitszustand, z.B.
      • HAQ (Health Assessment Questionnaire)
      • FFBH (Funktionsfragebogen Hannover)
  • Bildmorphologische Verfahren (z.B. Sonografie)

Medikamentöse Akuttherapie ^[12][13]

• Glucocorticoide: Bis zum Wirkungseintritt der Basistherapeutika (DMARD), anschließend Dosisreduktion und Ausschleichen möglichst innerhalb von 3–6 Monaten
  • Systemisch : Prednison oder verzögertes Prednison, insb. bei Patient:innen mit ausgeprägter Morgensteifigkeit
  • Ggf. intraartikuläre Injektion
• NSAR und Coxibe: Symptomatisch mit gutem Ansprechen der Gelenkschmerzen, jedoch nicht prognoseverbessernd
• Opioidanalgetika: In Ausnahmefällen nach Ausschöpfung anderer Therapieoptionen

Die Kombination von Glucocorticoiden und NSAR geht mit einem hohen Ulkusrisiko einher! Daher wird zusätzlich ein PPI empfohlen.

Medikamentöse Langzeittherapie ^[12][13]

Die immunsuppressive Therapie mit Disease-modifying anti-rheumatic Drugs (DMARD) erfolgt über Jahre. Ein kausaler Therapieansatz mit Aussicht auf Heilung existiert derzeit nicht. Nach Therapiebeginn ist ein Wirkungseintritt erst nach einigen Wochen bis Monaten zu erwarten.

• Initialtherapie: csDMARD (1. Wahl: MTX) ab Diagnosestellung, überlappend mit Akuttherapie
• Bei unzureichendem Ansprechen
  • Keine ungünstigen Prognosefaktoren einer RA
    • Monotherapie mit Wechsel des csDMARD oder
    • Kombitherapie aus MTX plus weitere(s) csDMARD
  • Bei ungünstigen Prognosefaktoren einer RA oder nach 2 erfolglosen csDMARD-Therapien
    • Kombitherapie aus csDMARD (1. Wahl: MTX) plus tsDMARD oder
    • Kombitherapie aus csDMARD (1. Wahl: MTX) plus bDMARD oder
  • Kontraindikation gegen csDMARD: Monotherapie mit tsDMARD oder bDMARD
• Bei anhaltender Remission: Therapiedeeskalation erwägen

Conventional synthetic DMARD (csDMARD) ^[13]

• 1. Wahl: Methotrexat (MTX) oral oder s.c.
  • Gut wirksam (lebensverlängernd), relativ gut verträglich, günstiger Preis
  • Kontraindikation: U.a. Schwangerschaft, Stillzeit, Lebererkrankungen, Niereninsuffizienz
  • Besonderheiten
    • Rescue-Therapie mit zeitversetzter Einnahme von Folsäure (siehe auch Leucovorin®-Rescue)
    • Am Tag der MTX-Einnahme möglichst kein ASS zur Schmerzmedikation, unbedenklich ist eine Thrombozytenaggregationshemmung in Dosen von 80–100 mg
  • Laborkontrollen während der Therapie: Blutbild, Leberwerte, Kreatinin
  • Therapieanpassung bei unzureichender Wirksamkeit
    • Dosissteigerung
    • Umstellen von oral auf s.c.
• 2. Wahl: Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen MTX
  • Leflunomid (LEF)
  • Sulfasalazin (SSZ) : U.a. Frauen mit Kinderwunsch, während Schwangerschaft/Stillzeit
• Weitere
  • Hydroxychloroquin
  • Ggf. in Ausnahmefällen: Azathioprin, Ciclosporin A, Cyclophosphamid
  • D-Penicillamin, parenterales Gold (Herstellung wurde in Deutschland eingestellt)
• Kombinationstherapie mit Methotrexat
  • MTX + SSZ + Hydroxychloroquin (O'Dell-Schema)
  • MTX + Leflunomid

Der frühe Behandlungsbeginn mit einer Basistherapie ist prognosebestimmend („Hit hard and early“)!

Die Kombinationstherapie von MTX + bDMARD oder MTX + tsDMARD ist nach aktueller Studienlage meist wirksamer als eine Monotherapie mit bDMARD oder tsDMARD!

Biologische DMARD (bDMARD)

• TNF-Inhibitoren
  • Nebenwirkungen: Schwere Infektionen inkl. Reaktivierung einer latenten Tuberkulose , siehe: Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie
  • Wirkstoffe
    • Adalimumab
    • Certolizumab : Auch während einer Schwangerschaft in allen Trimestern geeignet
    • Golimumab
    • Infliximab
    • Etanercept
• CD20-Inhibitor: Rituximab : Einsatz insb. bei malignen Erkrankungen in der Vorgeschichte
• IL6-Inhibitoren
  • Tocilizumab
  • Sarilumab
• CD80/86-CD28-Interaktions-Inhibitor: Abatacept : Vermutlich prognoseverbessernd bei gleichzeitigem Vorliegen einer interstitiellen Lungenerkrankung
• IL1-Rezeptorantagonist: Anakinra : Einsatz v.a. bei Morbus Still, sonst weniger effektiv bei RA als andere Biologicals

Targeted synthetic DMARD (tsDMARD)

• Januskinase-Inhibitoren (JAK-Inhibitoren)
  • Wirkstoffe
    • Filgotinib
    • Baricitinib
    • Tofacitinib
    • Upadacitinib
  • Eingeschränkte Behandlungsempfehlung (siehe auch: Rote-Hand-Brief zu Januskinase-Inhibitoren) bei
    • Personen ≥65 Jahren
    • Rauchanamnese (auch nach Rauchstopp)
    • Erhöhtem Malignomrisiko
    • Erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil
    • Erhöhtem Risiko für thromboembolische Ereignisse

Interventionelle Therapie

• Radiosynoviorthese ^[14]
  • Indikation: Chronische Synovialitiden mittlerer und großer Gelenke mit rezidivierenden Gelenkergüssen, nach erfolgloser medikamentöser Therapie mind. über 3–6 Monate sowie mind. einer erfolglosen Injektion eines Glucocorticoids
  • Durchführung: Injektion betastrahlender Isotope in die betroffenen Gelenke, z.B. 90-Yttrium, 186-Rhenium oder 169-Erbium
  • Therapieziel: Reduktion entzündlicher Aktivität, Linderung von Schmerzen, Reduktion von Gelenkergüssen
• Synovialektomie ^[15]
  • Indikation: Therapierefraktäre Synovialitis
  • Durchführung: Operative Entfernung der wuchernden, entzündeten Gelenkhaut
• Weitere
  • Umstellungsosteotomie
  • Arthrodese
  • Endoprothetik (in einem Zentrum für rheumatologische Orthopädie)

Supportive Maßnahmen ^[13]

• Kardiovaskuläres Risikoprofil: Bestimmen und ggf. Maßnahmen zur Reduktion einleiten
• Physiotherapie: Bewegungstherapie und sportliche Aktivität unter Anleitung
• Ergotherapie
• Patientenschulung
  • Informationen zu Krankheitsbild, Behandlung oder Krankheitsmanagement
  • Ergonomische Schulung für den Alltag
• Psychotherapeutische Unterstützung: Insb. bei V.a. Depression
• Ernährungsempfehlung: Zusätzliche Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren (z.B. Fischöl 10 mL/d)
• Orthopädische Schuhversorgung: Bei Bedarf Einlagen, orthopädische Schuhzurichtungen oder orthopädische Schuhe verordnen
• Physikalische Therapie
  • Wärme- oder Kälteanwendungen
  • TENS- und Ultraschalltherapie
  • Massagetherapie im Arm-/Schulterbereich

Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

• Rheumahand
  • Schwanenhalsdeformität: Überstreckung im Fingermittelgelenk und Beugestellung im Fingerendgelenk
  • Knopflochdeformität: Beugestellung im Fingermittelgelenk und Überstreckung im Fingerendgelenk
  • 90-90-Deformität des Daumens (Daumenbeugekontraktur): Streckdefizit im Daumengrundgelenk mit Überstreckung im Endgelenk
  • Ulnardeviation der Finger
• Rheumafuß
  • Pes planovalgus (Knickplattfuß)
  • Hallux valgus
  • Hammerzehen oder Krallenzehen
• Baker-Zyste: Ergussbildung bei Entzündung
• Weitere Komplikationen
  • Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
  • Erhöhtes Auftreten von Depressionen
  • Vaskulitis mit Nieren- und Hautbeteiligung
  • AA-Amyloidose
  • HWS: Atlantoaxiale Dislokation mit Gefahr des Querschnittsyndroms

„Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!“

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Zervikalarthritis^[16]

• Definition: Manifestation der RA an der Halswirbelsäule (u.a. als Erstmanifestation)
• Lokalisation: Befall der Intervertebral- und Unkovertebralgelenke sowie des atlantodentalen Gelenks
• Leitsymptom: Frühmorgendlicher Nackenschmerz in Ruhe
• Komplikationen
  • Atlantoaxiale Instabilität
  • Zervikale Myelopathie
• Therapie
  • Ruhigstellung mittels Halskrawatte
  • Physiotherapie
  • Optimierung der medikamentösen Therapie der RA

Felty-Syndrom ^[17][18]

• Definition: Schwere, seropositive rheumatoide Arthritis mit gleichzeitiger Granulozytopenie und Splenomegalie
• Epidemiologie: Ca. 0,5% der Patient:innen mit RA
• Weitere Symptome
  • Vaskulitis, die insb. durch Hautulzera der unteren Extremität symptomatisch wird
  • Hepatomegalie
  • Pleuritis, Perikarditis
  • Vermehrte Infektionen
• Diagnostik
  • Laborwerte
    • Leukopenie mit selektiver Granulozytopenie
    • Rheumafaktor hoch-positiv
    • Hohe Mengen zirkulierender Immunkomplexe
  • Knochenmarkpunktion
    • Indikation: Ausschluss systemischer hämatologischer Erkrankungen
    • Befund: Oft hyperzelluläres Knochenmark mit unreifen Zellen
• Therapie
  • Basistherapeutika wie bei der RA
  • Gefahr schwerwiegender Verläufe bei Infektionen → Antibiotika großzügig einsetzen
  • Splenektomie kann durch verringerte Leukozytenelimination Verlauf günstig beeinflussen
  • Ggf. Gabe von G-CSF (Granulocyte-Colony stimulating Factor)

Adulter Morbus Still (adultes Still-Syndrom) ^[19]

• Sehr seltene (Inzidenz 0,16-0,4/100.000) autoinflammatorische Erkrankung mit ähnlichen Symptomen wie beim Morbus Still des Kindes
• Leitsymptome
  • Arthralgien sowie symmetrische Polyarthritis, seltener Oligoarthritis (sehr häufig betroffen sind Knie, Sprunggelenke und Handgelenke)
  • Intermittierende hohe Fieberschübe
  • Flüchtiges, kleinfleckiges, makulopapulöses Exanthem
    • Befällt proximale Extremitäten und Rumpf
    • Auftreten häufig nur während des abendlichen Fieberschubs
  • Abgeschlagenheit und Erschöpfung, Gewichtsverlust, Myalgien
• Weitere Symptome
  • Splenomegalie
  • Polyserositis (Pleura und Perikard)
  • Abdominelle Schmerzen
• Laborwerte
  • Ferritin↑↑ , BSG↑, CRP↑, Leukozytose, IL18↑
  • CAVE: Negative Rheumafaktor, ANA und Anti-CCP-Antikörper
• Komplikationen
  • Makrophagenaktivierungssyndrom
  • AA-Amyloidose
  • Lungenbeteiligung
  • Perimyokarditis
  • Fulminante Hepatitis
  • Disseminierte thrombotische Mikroangiopathie
  • Meningitis
• Therapie
  • Medikamentös
    • Schmerz- und Fiebertherapie: NSAR, ggf. weitere Analgetika und Antipyretika
    • Akuttherapie: Glucocorticoide (Dosierung je nach Schweregrad)
    • Glucocorticoideinsparende csDMARD-Therapie mit
      • Methotrexat (siehe: Basistherapie der RA)
      • Ciclosporin A (Off-Label Use)
    • Bei unzureichendem Ansprechen auf mind. ein csDMARD oder schweren Verläufen: Einsatz biologischer DMARDs
      • Anakinra (ggf. besseres Ansprechen bei systemischem Verlauf und Exanthem)
      • Tocilizumab (ggf. besseres Ansprechen bei chronisch-artikulärem Verlauf)
      • Canakinumab
  • Supportiv: Physikalisch-therapeutische und rehabilitative Maßnahmen, Funktionstraining und Selbstmanagementkurse

Weitere

• Juvenile idiopathische Arthritis
• Caplan-Syndrom

• Ggf. erhöhte Mortalität
  • Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen etwa 1,5- bis 2-fach erhöht im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung
  • Gehäuftes Vorkommen von Infektionen
  • Malignome und lymphoproliferative Erkrankungen etwa 2- bis 3-mal häufiger
  • Selten: Krankheitsbezogene Komplikationen wie bspw. Nierenschädigung, Vaskulitis oder atlantoaxiale Subluxation
• Ungünstige Prognosefaktoren der rheumatoiden Arthritis
  • Laborbefunde
    • CRP↑
    • BSG↑
    • Anti-CCP-Antikörper↑
    • RF-Titer↑
  • Allgemein
    • Später Therapiebeginn
    • Beginn der Erkrankung im Alter ≥60 Jahre
    • Geschlecht: ♀
    • Rauchen
    • Frühzeitiger Übergang in eine erosive Verlaufsform mit entsprechenden Veränderungen der Gelenke
    • Hohe Anzahl betroffener Gelenke
    • Soziale Faktoren (z.B. schlechte ökonomische Bedingungen, niedriges Bildungsniveau)

• Studientelegramm 281-2024-1/3: Hit hard and (very) early!? Abatacept zur Prävention der rheumatoiden Arthritis
• Studientelegramm 248-2023-2/3: Rheumatoide Arthritis: Aktualisierte Behandlungsempfehlungen

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Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis – Teil 1

Rheumatoide Arthritis – Teil 2

Rheumatoide Arthritis – Teil 3

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• Rheumatoide Arthritis von gesundheitsinformation.de

Autoimmunerkrankungen - Grundlagen, Diagnostik & neue Therapien (August 2022)

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• M05.-: Seropositive chronische Polyarthritis
  • Exklusive: Chronische Polyarthritis der Wirbelsäule (M45.0‑), Juvenile chronische Polyarthritis (M08.‑), Rheumatisches Fieber (I00)
  • M05.0-: Felty-Syndrom [0-9]
    • Chronische Polyarthritis mit Lymphosplenomegalie und Leukopenie
  • M05.1-†: Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis (J99.0*) [0-9]
  • M05.2-: Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis [0-9]
  • M05.3-†: Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme [0-9]
    • Endokarditis (I39.-*), Karditis (I52.8*), Myokarditis (I41.8*), Myopathie (G73.7*), Perikarditis (I32.8*), Polyneuropathie (G63.6*) jeweils bei seropositiver chronischer Polyarthritis
  • M05.8-: Sonstige seropositive chronische Polyarthritis [0-9]
  • M05.9-: Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
• M06.-: Sonstige chronische Polyarthritis
  • M06.0-: Seronegative chronische Polyarthritis [0-9]
  • M06.1-: Adulte Form der Still-Krankheit [0-9]
    • Exklusive: Still-Krankheit o.n.A. (M08.2‑)
  • M06.2-: Bursitis bei chronischer Polyarthritis [0-9]
  • M06.3-: Rheumaknoten [0-9]
  • M06.4-: Entzündliche Polyarthropathie [0-9]
    • Exklusive: Polyarthritis o.n.A. (M13.0)
  • M06.8-: Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis [0-9]
  • M06.9-: Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
• M13.-: Sonstige Arthritis
  • Exklusive: Arthrose (M15-M19)
  • M13.0:Polyarthritis, nicht näher bezeichnet
  • M13.1-: Monarthritis, anderenorts nicht klassifiziert [1-9]
  • M13.8-: Sonstige näher bezeichnete Arthritis [0-9]
    • Allergische Arthritis
  • M13.9-: Arthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
    • Entzündliche Arthropathie o.n.A.

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

• 0 Mehrere Lokalisationen
• 1 Schulterregion
• 2 Oberarm
• 3 Unterarm
• 4 Hand
• 5 Beckenregion und Oberschenkel
• 6 Unterschenkel
• 7 Knöchel und Fuß
• 8 Sonstige
• 9 Nicht näher bezeichnete Lokalisation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.