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Rheumatoide Arthritis

Letzte Aktualisierung: 30.11.2023

Abstracttoggle arrow icon

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist in Schüben voranschreitendem Verlauf. Sie zerstört in erster Linie die Gelenke, kann aber auch die inneren Organe betreffen. Die Diagnose basiert neben typischen Blutveränderungen (Entzündungszeichen, Anti-CCP-Antikörper, Rheumafaktor) v.a. auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen. Zudem zeigen sich im Krankheitsverlauf häufig radiologisch nachweisbare Veränderungen der betroffenen Gelenke. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie mit einem Basistherapeutikum (z.B. MTX) ist entscheidend für einen günstigen Verlauf.

Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer AMBOSS Audio-Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links".

Epidemiologietoggle arrow icon

  • Prävalenz: ca. 1% der Bevölkerung
    • Beginn der Erkrankung: Zumeist in einem Alter zwischen 35 und 60 Jahren [1]
    • Zunehmende Prävalenz mit zunehmendem Alter
  • ♀ > ♂ (3:1)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologietoggle arrow icon

  • Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unbekannter Genese: Vermutet wird eine Immunreaktion auf einen unbekannten Infekt bei genetischer Disposition

Klassifikationtoggle arrow icon

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis von 2010

  • Zielsetzung: Soll eine frühe Diagnosestellung und rechtzeitige Therapieeinleitung unterstützen
Klassifikation der rheumatoiden Arthritis (ACR/EULAR 2010)
Kriterien Punkte
Geschwollene oder schmerzhafte Gelenke
≤1 (mittel)großes Gelenk 0
2–10 (mittel)große Gelenke 1
1–3 kleine Gelenke 2
4–10 kleine Gelenke 3
>10 Gelenke, davon ≥1 kleines Gelenk 5
Serologie
RF + Anti-CCP-AK negativ 0
RF oder Anti-CCP-AK↑ 2
RF oder Anti-CCP-AK↑↑ (>3-fach über Norm) 3
Entzündungsparameter im Blut
CRP + BSG normal 0
CRP oder BSG↑ 1
Symptomdauer
<6 Wochen 0
≥6 Wochen 1

Bewertung:

  • Rheumatoide Arthritis = ≥6 Punkte + gesicherte Synovitis in einem typischen Gelenk ohne erkennbare andere Ursache (z.B. Trauma, degenerative Gelenkveränderungen)
  • Beispielrechnung
    • 4–10 kleine Gelenke betroffen (3 Punkte)
      + RF niedrig positiv (2 Punkte)
      + CRP/BSG normal (0 Punkte)
      + Symptomdauer ≥6 Wochen (1 Punkt)
      = 6 Punkte

Symptome/Kliniktoggle arrow icon

Verlaufsformen [2]

  • Schleichender Beginn (ca. 55—65%) mit Gelenkschmerzen, -schwellung und -steifigkeit; zunehmende Zahl betroffener Gelenke über Wochen und Monate
  • Subakuter Beginn (ca. 15–20%) mit Gelenkschmerzen, -schwellung und -steifigkeit; zunehmende Zahl betroffener Gelenke über Wochen und Monate sowie systemische Symptome
  • Akuter Beginn (ca. 10%) mit ausgeprägten Gelenk- und systemischen Symptomen, z.T. von Fieber begleitet
  • Seltene Formen (ca. 10%)
    • Episodischer Beginn: Wenige geschwollene und schmerzhafte Gelenke, Besserung innerhalb weniger Tage und erneute Symptome nach einer asymptomatischen Phase
    • Arthritis robustus: Proliferative Synovialitis mit Gelenkzerstörung jedoch wenig schmerzhaft (Auftreten häufiger bei Männern)
    • Rheumatoide Nodulosis : Gelenkschmerz, subkutane Knoten (Rheumaknoten) und subchondrale Zysten im Röntgen
    • Schleichender Beginn: Schmerzen und Steifheit im Bereich des Beckengürtels und diffuser Schwellung der Hände/Unterarme; Alter >65 Jahre

Unspezifische Symptome

Spezifische Symptome

Die Fingerendgelenke (DIPs) II-V und die BWS/LWS sind i.d.R. nicht betroffen!

Patient:innen mit rheumatoider Arthritis haben ein signifikant erhöhtes Risiko an einem Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!

Diagnostiktoggle arrow icon

ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010

Anamnese

  • Morgensteifigkeit ≥60 min
  • Schmerzhafte oder geschwollene Gelenke
    • Beschwerdedauer und -verlauf
    • Anzahl der befallenen Gelenke: Eher Polyarthritis
    • Befallsmuster: Meist kleine Gelenke (PIP, MCP, MTP), häufig symmetrischer Befall
    • Beschwerdemaximum in den frühen Morgenstunden
  • Positive Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades
  • Extraartikuläre Manifestationen : u.a. Luftnot (bei Lungenbeteiligung), Hautveränderungen (Rheumaknoten, vaskulitische Veränderungen), Mundtrockenheit/Trockene Augen (Sek. Sjögren Syndrom)

Risikoabschätzung

  • Clinically suspect Arthralgia: Patientenkollektiv mit Arthralgien ohne Arthritiszeichen, aber erhöhtem Risiko, eine RA zu entwickeln. Ab drei positiven Antworten besteht der hohe Verdacht für die Entwicklung einer RA, ab vier positiven Antworten beträgt die Spezifität 90%. [4]
    1. Symptomdauer <1 Jahr
    2. MCP betroffen
    3. Morgensteifigkeit ≥60 min
    4. Beschwerdemaximum in den frühen Morgenstunden
    5. Positive Familienanamnese bei Verwandten 1. Grades
    6. Schwierigkeiten beim Faustschluss
    7. positiver Querdruckschmerz der Hände

Körperliche Untersuchung

Schmerzhafter Händedruck = frühes Arthritiszeichen

Labordiagnostik [3][4]

Etwa 30% der RA-Patient:innen haben eine seronegative rheumatoide Arthritis (d.h. es sind keine RF oder ACPA nachweisbar).

Apparative Diagnostik

Arthrosonografie

Konventionelles Röntgen

  • Dorsopalmare Aufnahme beider Hände inkl. Handgelenke und beider Füße in 2 Ebenen
    • Indikation: Standardverfahren zur Erstbeurteilung bei V.a. RA
    • Typische Befunde
      • Periartikuläre Weichteilschwellung
      • Periartikuläre Osteoporose
      • Gelenkspaltverschmälerung
      • Marginale Erosionen
      • Im Verlauf: Subchondrale Zysten, Gelenkdestruktionen mit Subluxationen und Ankylosen
  • HWS in 2 Ebenen, inkl. Reklination/Inklination
    • Indikation: V.a. HWS-Beteiligung
    • Typische Befunde: Atlanto-axiale Beteiligung

Das Fehlen röntgenologischer Veränderungen schließt eine rheumatoide Arthritis nicht aus!

MRT mit Kontrastmittel

  • Sensitiver als Röntgen für die Detektion inflammatorischer Veränderungen
    • Indikationen
      • Detektion von Frühveränderungen der RA
      • Bei V.a. Veränderungen der Halswirbelsäule, Myelonkompression
    • Typische Befunde
      • Synoviale Hyperämie und Hyperplasie
      • Subchondrale Zysten
      • Gelenkergüsse
      • Juxtaartikuläre Knochenmarksödeme

Szintigrafie (99mTc-Phosphonat)

  • Indikation: Nachweis von Gelenkentzündungen bei unklarer Diagnostik
  • Typische Befunde

HR-CT Thorax

Gelenkpunktion mit anschließender Synovialanalyse

Pathologietoggle arrow icon

  • Ausgangspunkt sind zunächst unspezifische entzündliche Infiltrate der Synovialis, die im Verlauf autoimmunen Charakter annehmen mit Hinweisen auf T-Zell-Aktivierung
  • Im weiteren Verlauf kommt es dann zu entzündlichem Gelenkerguss sowie zu Knorpel- und Knochendestruktion
  • Typischer histologischer Befund von Rheumaknoten: Zentrale fibrinoide Nekrosen mit Histiozyten und Epitheloidzellen als Randsaum

Differenzialdiagnosentoggle arrow icon

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapietoggle arrow icon

Allgemeines

Medikamentös [8][9]

  • Therapieziel (Treat-to-Target-Konzept): Remission = Entzündungs- und Symptomfreiheit
    • Kann eine Besserung nach 3 Monaten und eine Remission nach 6 Monaten mit der aktuellen Therapie nicht erreicht werden, sollte die Therapie eskaliert werden
  • DAS28-Score (Rechner): Zur Bewertung der Krankheitsaktivität

Akut

Langfristige Therapie mit Basistherapeutika: DMARD (Disease-modifying anti-rheumatic Drugs)

Der frühe Behandlungsbeginn mit DMARD (Basistherapeutika) ist prognosebestimmend ("Hit hard and early")!

Interventionell

Komplikationentoggle arrow icon

"Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!"

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Sonderformentoggle arrow icon

Zervikalarthritis

Die rheumatoide Arthritis betrifft i.d.R. nicht die BWS oder LWS, kann in seltenen Fällen aber als Erstmanifestation die Halswirbelsäule befallen („Zervikalarthritis“). Leitsymptom ist dann ein frühmorgendlicher Nackenschmerz in Ruhe. Neben dem Befall der Intervertebral und Unkovertebralgelenke ist auch die Manifestation am atlantodentalen Gelenk mit atlanto-axialer Instabilität möglich. Dies kann zu einem Querschnittssyndrom führen.

Felty-Syndrom

  • Definition: Das Felty-Syndrom ist eine schwere seropositive rheumatoide Arthritis, die mit Splenomegalie und Granulozytopenie einhergeht
  • Diagnostik
    • Labor
    • Knochenmarkpunktion
      • Indikation: Ausschluss systemischer hämatologischer Erkrankungen
      • Befund: Oft hyperzelluläres Knochenmark mit unreifen Zellen
  • Therapie

Adulter Morbus Still (adultes Still-Syndrom)

Weitere

Prognosetoggle arrow icon

  • Allgemeine Parameter, die mit einer schlechten Prognose assoziiert sind
    • Später Therapiebeginn
    • Beginn der Erkrankung nach dem 60. Lebensjahr
    • Geschlecht: ♀
    • Rauchen
    • Soziale Faktoren (z.B. schlechte ökonomische Bedingungen, niedriges Bildungsniveau und weitere)
    • Frühzeitiger Übergang in eine erosive Verlaufsform mit entsprechenden Veränderungen der Gelenke
    • Zahlreiche betroffene Gelenke
  • Laborparameter, die bei Erhöhung mit einer schlechten Prognose assoziiert sind

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Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis – Teil 1

Rheumatoide Arthritis – Teil 2

Rheumatoide Arthritis – Teil 3

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  • Rheumatoide Arthritis von gesundheitsinformation.de
  • Rheumatoide Arthritis von patienten-information.de

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Autoimmunerkrankungen - Grundlagen, Diagnostik & neue Therapien (August 2022)

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2023toggle arrow icon

  • M05.-: Seropositive chronische Polyarthritis
    • Exklusive: Chronische Polyarthritis der Wirbelsäule (M45.0‑), Juvenile chronische Polyarthritis (M08.‑), Rheumatisches Fieber (I00)
    • M05.0-: Felty-Syndrom [0-9]
      • Chronische Polyarthritis mit Lymphosplenomegalie und Leukopenie
    • M05.1-†: Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis (J99.0*) [0-9]
    • M05.2-: Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis [0-9]
    • M05.3-†: Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme [0-9]
    • M05.8-: Sonstige seropositive chronische Polyarthritis [0-9]
    • M05.9-: Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
  • M06.-: Sonstige chronische Polyarthritis
    • M06.0-: Seronegative chronische Polyarthritis [0-9]
    • M06.1-: Adulte Form der Still-Krankheit [0-9]
      • Exklusive: Still-Krankheit o.n.A. (M08.2‑)
    • M06.2-: Bursitis bei chronischer Polyarthritis [0-9]
    • M06.3-: Rheumaknoten [0-9]
    • M06.4-: Entzündliche Polyarthropathie [0-9]
      • Exklusive: Polyarthritis o.n.A. (M13.0)
    • M06.8-: Sonstige näher bezeichnete chronische Polyarthritis [0-9]
    • M06.9-: Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
  • M13.-: Sonstige Arthritis
    • Exklusive: Arthrose (M15-M19)
    • M13.0:Polyarthritis, nicht näher bezeichnet
    • M13.1-: Monarthritis, anderenorts nicht klassifiziert [1-9]
    • M13.8-: Sonstige näher bezeichnete Arthritis [0-9]
      • Allergische Arthritis
    • M13.9-: Arthritis, nicht näher bezeichnet [0-9]
      • Entzündliche Arthropathie o.n.A.

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.

Quellentoggle arrow icon

  1. Epidemiologie der rheumatoiden Arthritis in Deutschland – eine Analyse anhand bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten.Stand: 23. November 2017. Abgerufen am: 31. Januar 2022.
  2. West: Rheumatology Secrets. 4. Auflage Elsevier 2019, ISBN: 978-0-323-64186-9.
  3. Herold et al.: Innere Medizin 2023. Dr. med. Gerd Herold 2023, ISBN: 978-3-982-11662-4.
  4. Schneider et al.:Management der frühen rheumatoiden ArthritisIn: Zeitschrift für Rheumatologie. Band: 79, Nummer: S1, 2020, doi: 10.1007/s00393-020-00775-6 . | Open in Read by QxMD p. 1-38.
  5. Henniger, Rehart:Vorgehen bei GelenkergussIn: Der Orthopäde. Band: 45, Nummer: 9, 2016, doi: 10.1007/s00132-016-3308-z . | Open in Read by QxMD p. 795-806.
  6. Dunky et al.: Praktische Rheumatologie. 5. Auflage. Auflage Springer 2011, ISBN: 978-3-211-88982-4.
  7. Santiago et al.:Severe Jaccoud’s arthropathy in systemic lupus erythematosusIn: Rheumatology International. Band: 35, Nummer: 10, 2015, doi: 10.1007/s00296-015-3351-9 . | Open in Read by QxMD p. 1773-1777.
  8. Smolen et al.:EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 updateIn: Annals of the Rheumatic Diseases. Band: 79, Nummer: 6, doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655 . | Open in Read by QxMD p. 685-699.
  9. Fiehn et al.:S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden MedikamentenIn: Zeitschrift für Rheumatologie. Band: 77, Nummer: S2, 2018, doi: 10.1007/s00393-018-0481-y . | Open in Read by QxMD p. 35-53.
  10. Dietel et al.: Harrisons Innere Medizin (2 Bände). 16. Auflage ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft 2005, ISBN: 978-3-936-07229-7.
  11. Flasnoecker (Hrsg.): TIM, Thieme's Innere Medizin. 1. Auflage Thieme 1999, ISBN: 978-3-131-12361-9.
  12. Schmidt: Checkliste Rheumatologie. 2. Auflage Thieme 2000, ISBN: 3-137-63002-9.
  13. Hettenkofer et al.: Rheumatologie: Diagnostik-Klinik-Therapie. 6. Auflage Thieme 2014, ISBN: 978-3-136-57806-3.
  14. Egerer et al.:Serologische Diagnostik der rheumatoiden ArthritisIn: Deutsches Ärzteblatt. Band: 106, Nummer: 10, 2009, doi: 10.3238/arztebl.2009.0159 . | Open in Read by QxMD p. 159-63.
  15. Manger, Schulze-Koops: Checkliste Rheumatologie. 4. Auflage Thieme 2012, ISBN: 978-3-131-51684-8.
  16. S3-Leitlinie Frühe rheumatoide Arthritis, Management.Stand: 31. August 2011. Abgerufen am: 9. Oktober 2017.

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