Chronische Pankreatitis

Die chronische Pankreatitis wird in der überwiegenden Zahl der Fälle durch Alkoholabusus ausgelöst. Klinisch manifestiert sie sich meist durch rezidivierende, gürtelförmige Oberbauchschmerzen. Der zunehmende fibrotische Umbau des Pankreasgewebes mit resultierender exokriner und endokriner Insuffizienz führt zu Symptomen der Maldigestion wie Gewichtsverlust, Diarrhö und Fettunverträglichkeit. Diagnostisch kann im akuten Schub ein Anstieg der Pankreasenzyme wie bei der akuten Pankreatitis beobachtet werden. Spezifischer sind laborchemische Funktionstests (z.B. Elastase-1-Konzentration im Stuhl) sowie die sonografische Bildgebung, in der sich z.B. Verkalkungen oder Pseudozysten zeigen können. Therapeutisch sollten Allgemeinmaßnahmen wie eine spezielle Diät und der Verzicht auf Alkohol und Nikotin eingehalten werden. Zusätzlich können Pankreasenzyme medikamentös substituiert werden und im Falle von Komplikationen endoskopische oder offen operative Eingriffe erfolgen. Durch die häufig multiplen Komorbiditäten (bei Alkohol- und Nikotinkonsum) aber auch aufgrund der verschiedenen Komplikationsmöglichkeiten (z.B. Pankreaskarzinom, Diabetes mellitus) geht die Erkrankung mit einer reduzierten Lebenserwartung einher.

• Chronischer Alkoholabusus (ca. 80%)
• Nikotinabusus (als Progressionsfaktor)
• Idiopathisch
• Weitere Ursachen
  • Hereditär (als eigene Entität oder z.B. bei zystischer Fibrose)
    • Mutationen in den Genen PRSS (kationisches Trypsinogen), SPINK1 und CPA1
    • Mukoviszidose: Die Pankreatitis bei Mukoviszidose zählt auch zu den hereditären Formen
  • Medikamentös-toxisch
  • Primärer Hyperparathyreoidismus (Hyperkalzämie)
  • Hypertriglyzeridämie
  • Autoimmunpankreatitis

• Klassifikationssysteme sind klinisch nicht sehr relevant, ermöglichen jedoch eine Vergleichbarkeit von strukturellen Befunden
• Zur Einordnung bei Erstdiagnose und Verlaufsuntersuchungen empfohlen:
  • Cambridge-Klassifikation: Für verschiedene bildgebende Verfahren adaptiert (siehe unten)
• Weitere Scores unternehmen den Versuch, klinische Symptomatik und bildgebenden Befund zu korrelieren
  • Manchester-Klassifikation
  • ABC-System nach Ramesh/Büchler
  • M-ANNHEIM-Klassifikation
  • Rosemont-Klassifikation

Cambridge-Klassifikation

• Leitsymptom: Gürtelförmiger, anhaltender Oberbauchschmerz mit Ausstrahlung in die Seiten und in den Rücken
• Übelkeit, Erbrechen
• Gewichtsverlust
• Maldigestion bei Zerstörung von 90% des Pankreasgewebes → Exokrine Insuffizienz
  • Diarrhö, Steatorrhö bei Fettmalabsorption → Konsekutiver Mangel an fettlöslichen Vitaminen
    • Vitamin-D-Mangel → Osteomalazie, Osteoporose
    • Vitamin K-Mangel → Gerinnungsstörung (Quick↓, INR↑, Mangel an Gerinnungsfaktoren II,VII,IX,X)
    • Vitamin A-Mangel → Nachtblindheit
    • Meteorismus
• Endokrine Insuffizienz → Diabetes mellitus
• Ggf. rezidivierender Ikterus

Im Spätstadium besteht häufig wieder Schmerzfreiheit!

Autoimmunpankreatitis ^[1]

• Definition: Sonderform der chronischen Pankreatitis mit rezidivierendem Ikterus durch Gallengangsstenosen oder entzündlichen Tumor, histologischem Nachweis von Fibrose und lymphoplasmozytären Infiltraten und Ansprechen auf eine Glucocorticoid-Therapie
• Diagnostik: CT, Endosonografie und MRT
• Charakteristika bei Typ I (ca. 60%, ♂ > ♀)
  • Beteiligung anderer Organsysteme
  • Serologie: IgG4↑ (charakteristisch!)
  • Histologie: Fibrose, lymphoplasmozytisch-sklerosierende Pankreatitis und Fehlen von Neutrophilen
• Charakteristika bei Typ II (ca. 40%, ♂ = ♀)
  • Anamnese: Assoziation zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
  • Serologie: Häufig blande
  • Histologie: Fibrose und neutrophile Infiltrate (granulozytäre epitheliale Läsionen)
• Therapie: Prednisolon
  • Ansprechen auf die Therapie ist nach 2 Wochen zu erwarten
  • Bei fehlendem Ansprechen: Diagnose prüfen (Pankreaskarzinom als Differenzialdiagnose)
    • Bei Bestätigung einer Autoimmunpankreatitis: Therapieversuch mit Azathioprin (1. Wahl) oder Mycophenolat oder Rituximab
• Rezidivrisiko: Rezidive in ca. 50% der Fälle bei Typ I; hingegen sind Rezidive bei Typ II selten
• Pancreas divisum (umstritten)

Ziel der Diagnostik

• Beurteilung der exokrinen und endokrinen Funktion
• Erkennen bereits eingetretener morphologischer Organveränderungen
  • Komplikationen und/oder symptomatische Befunde (z.B. Pseudozysten) detektieren
  • Risiko für ein Pankreaskarzinom einschätzen

Klinische Chemie

• Blut
  • Bei akutem Schub Erhöhung der Pankreasenzyme (ähnlich wie bei akuter Pankreatitis)
    • Lipase↑
    • Amylase↑ (extrapankreatische Amylasämien beachten!)
    • Elastase-1↑
  • Chronische Pankreatitis auch bei normwertigen Pankreasenzymen möglich
  • Hinweise auf Alkoholkrankheit: MCV↑, γGT↑, CDT↑ und/oder Triglyceride↑
  • Orientierende Prüfung der endokrinen Funktion: Serumglucose und HbA1c
• Einschätzung der exokrinen Pankreasfunktion
  • Stuhl
    • Goldstandard: Messung der Elastase-1-Konzentration im Stuhl
      • Elastase-1-Konzentration <200 μg/g Stuhl → Exokrine Pankreasinsuffizienz
      • Elastase-1-Konzentration <100 μg/g Stuhl → Schwere exokrine Pankreasinsuffizienz
    • Bestimmung der Chymotrypsin-Konzentration im Stuhl (geringe Sensitivität)
    • Qualitative Bestimmung der Fettausscheidung im Stuhl (unzureichende Sensitivität und Spezifität)
    • Quantitative Stuhlfettausscheidung
  • Weitere Verfahren
    • Sekretin-Cholezystokinin-Test (Sekretin-Caerulein-Test)
    • ¹³C-Atemtest nach Gabe von ¹³C-markierten Triglyceriden

Bildgebende Verfahren

Anhand der Bildgebung soll eine Einordnung der jeweiligen Befunde in Schweregrade nach der Cambridge-Klassifikation erfolgen (s. Klassifikation). Das Ausmaß morphologischer Veränderungen korreliert in der Regel gut mit dem Ausmaß funktioneller Einschränkungen

• Nicht-invasiv
  • Sonografie
    • Vergröberte Organkontur und Organvergrößerung
    • Nachweis von Pankreasverkalkungen: Beweisend für chronische Pankreatitis
    • Pankreasgänge: Kaliberunregelmäßigkeiten und Steine
  • MRCP und CT mit Kontrastmittel
• Interventionell
  • Endosonografie
  • ERCP (endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikografie)
    • Kaliberunregelmäßigkeiten im Gallen- und Pankreasgangsystem
    • Gallengangs- und Pankreasgangsteine
    • Gallengangs- und Pankreastumoren
• Erfassung von Differenzialdiagnosen und Komplikationen
  • Nekrosen: Kontrastmittel-Sonografie, CT, Endosonografie mit Duplex
  • Pseudozysten: Abdomensonografie, MRCP, CT, Endosonografie
  • Karzinome, zystische Pankreasläsionen und Differenzialdiagnose Autoimmunpankreatitis
    • Kombination aus Endosonografie und ggf. Kontrastmittelsonografie und/oder CT-Abdomen mit Kontrastmittel
    • Ggf. Punktion mit zytologischer Untersuchung und Bestimmung von Tumormarkern

Genetische Diagnostik

• Indikation
  • Junge Patienten (<30 J.) mit einem oder mehreren Schüben einer Pankreatitis unklarer Genese
  • Patienten mit Verwandten ersten und zweiten Grades mit chronischer Pankreatitis
• Genetische Diagnostik: Mutationsanalysen bezüglich der Genloci PRSS1 , SPINK1 , und CPA1
• Therapeutische Konsequenz: Humangenetisches Beratungsangebot

Allgemein

• Strikte Alkohol- und Rauchkarenz
• Kleine und häufige Mahlzeiten, kohlenhydratreich und fettarm
  • Bei Patienten ohne Hinweise auf eine Maldigestion muss keine fettarme Ernährung empfohlen werden
  • Substitution von Triglyzeriden mit mittelkettigen Fettsäuren (MCT) Bei Patienten empfehlenswert, die unter alleiniger Substitution von Pankreasenzymen keine ausreichende Symptomkontrolle bezüglich der Maldigestion erreichen (intestinale Resorption der MCT auch ohne enzymatische Spaltung möglich). Wenn ein Patient trotz verordneter Enzymsubstitution weiterhin maldigestive Symptome aufweist, sind zunächst die Compliance und das Verständnis der Einnahmemodalitäten zu hinterfragen.
• Ggf. frühzeitige Einleitung einer Sondenernährung

Medikamentöse Therapie der chronischen Pankreatitis

• Im Schub: Therapie entsprechend akuter Pankreatitis
  • PPI (z.B. Pantoprazol ) zur Stressulkusprophylaxe und Behandlung einer häufig als Komorbidität bestehenden Gastritis bzw. gastroduodenalen Ulkuskrankheit
  • Analgesie in ausreichender Dosierung: Essenziell!
    • Metamizol und Opioide als Kombinationspartner
    • Adjuvanzien wie Pregabalin können die analgetische Wirksamkeit insb. bei chronischen Schmerzen verbessern.
      • alternativ Amitriptylin oder Gabapentin können die analgetische Wirksamkeit insb. bei chronischen Schmerzen verbessern.
• Substitution pankreatischer Enzyme bei exokriner Pankreasinsuffizienz zu den Mahlzeiten
  • Einnahmehinweise: Enzympräparate zu(!) den Mahlzeiten einnehmen, damit die Enzyme mit dem Nahrungsbrei vermischt werden
  • Therapieerfolg: Gewichtszunahme, Besserung von Stuhlfrequenz und Schmerzen, Normalisierung der Serumspiegel der fettlöslichen Vitamine
    • Bei ausbleibendem Therapieerfolg
      • Prüfung der Compliance: Bestimmung von Chymotrypsin im Stuhl; die gemessenen Werte sind bei Nichteinnahme sehr niedrig
      • Bei korrekter Einnahme: Dosiserhöhung + Menge der Fettzufuhr prüfen, ggf. Reduktion der Nahrungsfette
      • Kombination mit einer gastralen Säurehemmung mittels PPI versuchen
      • Die Dosierung des Enzymersatzes ist individuell höchst unterschiedlich. I.d.R. genügen 20.000–40.000 Einheiten Pankreasenzym (z.B. Kreon®) pro Mahlzeit.
      • Ggf. Incompliance bei muslimischen Patient:innen bei Herstellung konventioneller Präparate aus Schweinepankreas: Therapieumstellung mit Präparaten auf Reispilzenzym-Basis (z.B. Nortase®)
• Bedarfsgerechte Insulingabe bei endokriner Insuffizienz (sehr schwer einstellbar)
• Bei nachgewiesener Hypovitaminose parenterale Zufuhr von fettlöslichen Vitaminen (E, D, K, A)
  • Therapie einer ggf. bestehenden Osteoporose

Merkwort zu den fettlöslichen Vitaminen: „EDeKA“!

Operativ/Interventionell

• Folgende endoskopisch- und radiologisch-interventionelle Therapieverfahren werden bei Komplikationen der chronischen Pankreatitis angewandt
  • Operativ
    • Indikation: Verdacht auf ein Pankreaskarzinom in der Bildgebung, therapieresistenter Schmerz bzw. Komplikationen wie bspw. eine Passagestörung des Duodenums
    • Operative Versorgung von Komplikationen unter Anwendung verschiedener Resektions- und Rekonstruktionsverfahren je nach Komplikation
  • Endoskopische Therapie
    • Stenosen und Strikturen des Pankreasganges → Ballondilatation, Stents
    • Pankreasgang-Konkremente → Papillotomie, Bergung (evtl. Stoßwellenlithotripsie)

Pankreaspseudozysten

• Definierende Merkmale
  • Abgekapselte Ansammlung von Sekret
  • Umgeben von Kollagen und Granulationsgewebe, aber ohne auskleidende Epithelschicht wie echte Pankreaszysten
  • Pankreaspseudozysten sind häufiger als echte Pankreaszysten
• Ätiologie: Können sowohl bei akuter (aus Nekrosezonen) als auch bei chronischer Pankreatitis (durch Verlegung des Gangsystems) entstehen
• Diagnostik
  • Sonografie: Inhomogene Läsion mit echoreichen und echofreien Abschnitten , Verkalkungen der Wand sind möglich
  • Computertomografie: Abgekapselte Flüssigkeitsansammlung mit kontrastmittelaufnehmender Wand aus Granulationsgewebe; die Wand kann auch Verkalkungen aufweisen. Septierungen der Läsion sind selten.
• Therapie
  • Können sich spontan zurückbilden (meist innerhalb der ersten sechs Wochen, anschließend kaum Rückbildungstendenz)
  • Bei symptomatischen Zysten oder Komplikationen (z.B. Infektion, Cholestase durch Kompression der Gallenwege, gastroduodenale Passagestörung, symptomatische Kompression von Gefäßen, symptomatische Ruptur, Bildung einer pankreatikopleuralen Fistel): CT-gesteuerte, endoskopische oder operative Drainage
    • Endoskopie: Anlage eines Stents zur transgastralen oder transduodenalen Drainage
      • Komplikationen: Kolonfistel, Blutung, Dislokation, behandlungsbedürftige Perforation, Schmerz, Senkungsabszesse des Retroperitoneums bei Verschleppung von infektiösem Material
      • Vorteil: Weniger invasiv als eine Operation
      • Nachteil: Hohe Wahrscheinlichkeit einer erneuten Interventionspflichtigkeit, z.B. bei Dislokation oder residualem Flüssigkeitsverhalt und inkompletter Drainage
    • Chirurgische Drainageverfahren: Pseudozystojejunostomie, Pseudozystoduodenostomie, Pseudozystogastrostomie
      • Vorteil: Bessere Langzeitergebnisse bzgl. des Drainage-Effekts
      • Nachteil: Höhere Invasivität, ggf. operativ bedingte Komplikationen (Wundheilungsstörung etc.)

Weitere Komplikationen

• Bei entzündlichem Pankreaskopftumor
  • Passagestörung des Duodenums
    • Therapie: Konservativer Therapieansatz mit Prokinetika, z.B. Kombination aus Metoclopramid und Erythromycin für 3–5 Tage (Off-Label Use, bewährte gängige Praxis), Ernährungsumstellung (z.B. kleinere, ggf. passager pürierte Mahlzeiten), chirurgisch duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion mit Roux-Y-Anastomose bei ausbleibender Besserung
  • Therapieresistenter Schmerz: Am häufigsten bei raumfordernden Veränderungen im Bereich des Pankreaskopfes
    • Therapie
      • Konsequente Schmerztherapie: Ggf. mit interventionellen Methoden wie einer neurolytischen Blockade des Ganglion coeliacum
      • Chirurgisches Vorgehen: Bei Versagen anderer Maßnahmen, insb. bei jeglichem Malignomverdacht und nach eingehender Nutzen-Risiko-Abwägung mitsamt Berücksichtigung des Patientenwunsches
        • Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion bei Läsionen im Bereich des Pankreaskopfes
        • Alternative Resektionsverfahren mit Erweiterung der Pankreasresektion bei anderweitig lokalisierten Raumforderungen
  • Cholestase
    • Therapie: ERCP mit Stenteinlage in den DHC, bei wiederholter Notwendigkeit partielle Duodenopankreatektomie mit Pyloruserhalt
  • Chronische Stenosen und/oder Obstruktionen des Pankreasgangsystems
    • Therapie: Operation mit Pankreasgangdrainage ± Pankreaskopfteilresektion unter Duodenumerhalt, wenn endoskopische Intervention frustran oder wiederholt notwendig
      • Operation nach Frey oder Beger: Pankreaskopfresektion, Duodenumerhalt, Pankreatikojejunostomie nach longitudinaler Eröffnung des Ganges
      • Pankreatikojejunostomie nach Partington-Rochelle: Keine Pankreasresektion, nur Längsanastomosierung des Pankreas(-ganges) mit einer Jejunalschlinge
      • Erweiterung zur partiellen Duodenopankreatektomie, wenn Zweifel an rein entzündlicher Genese der Veränderungen bestehen (Malignomverdacht)
• Pankreasabszess
• Pfortaderthrombose mit Aszites bei portaler Hypertension
  • Ausbildung von Ösophagusvarizen möglich
• Milzvenenthrombose
  • Ätiologie
    • Entzündlich bei allen Formen der Pankreatitis und z.B. bei postoperativen Infektionen im Bauchraum
    • Kompression bei Tumorwachstum in der Umgebung (z.B. Pankreaskarzinom)
  • Klinik
    • Splenomegalie
    • Ggf. Milzinfarkte, Milzruptur
    • Häufig nur unspezifische Symptomatik mit epigastrischem Schmerz
    • Ggf. Hypersplenismus mit Thrombopenie und Anämie als Hinweis im Blutbild
  • Therapie
    • Chirurgische Thrombektomie
    • Bei Komplikationen: Splenektomie
• Pankreopriver Diabetes mellitus
• Pankreaskarzinom als Spätkomplikation
  • Diagnostik: Punktion zur histologischen Sicherung ist bei ausreichend gegebenem Verdacht in der Bildgebung nicht erforderlich.
  • Differenzialdiagnose: Sichere Differenzierung zu zystischen Neoplasien des Pankreas kann sehr schwierig sein
  • Therapie: Chirurgische Resektion, sofern Patient operabel (partielle Duodenopankreatektomie mit Pyloruserhalt)

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Reduzierte Lebenserwartung (auch durch häufige Komorbiditäten)
  • Fortgesetzter Alkohol- und Nikotinabusus verschlechtern die Prognose der chronischen Pankreatitis erheblich
  • Zur hohen Letalität tragen zusätzlich bei: das erhöhte Risiko für Pankreaskarzinome und häufig begleitend bestehende, mit dem Nikotinabusus einhergehende Komorbiditäten wie eine COPD, arteriosklerotische Erkrankungen und extrapankreatische Karzinome (Lunge, Blase)
  • Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt 70%, die 20-Jahres-Überlebensrate 45%; gleichaltrige Kohorten ohne chronische Pankreatitis haben eine 10-Jahres-Überlebensrate von 93% und eine 20-Jahres-Überlebensrate von 65%

In Kooperation mit Meditricks bieten wir durchdachte Merkhilfen an, mit denen du dir relevante Fakten optimal einprägen kannst. Dabei handelt es sich um animierte Videos und Erkundungsbilder, die auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend sind. Die Inhalte liegen meist in Lang- und Kurzfassung vor, enthalten Basis- sowie Expertenwissen und teilweise auch ein Quiz sowie eine Kurzwiederholung. Eine Übersicht aller Inhalte findest du im Kapitel „Meditricks“. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – für genauere Informationen empfehlen wir einen Besuch im Shop.

Chronische Pankreatitis

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• K86.-: Sonstige Krankheiten des Pankreas
  • Exklusive: Inselzelltumor (des Pankreas) (D13.7), Pankreatogene Steatorrhoe (K90.3), Zystische Pankreasfibrose (E84.‑)
  • K86.0: Alkoholinduzierte chronische Pankreatitis
  • K86.1: Sonstige chronische Pankreatitis
    • Chronische Pankreatitis: infektiös, rekurrierend, rezidivierend ,o.n.A.
  • K86.2: Pankreaszyste
  • K86.3: Pseudozyste des Pankreas
  • K86.8: Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Pankreas
    • Atrophie, Fibrose, Stein, Zirrhose
    • Infantilismus pancreaticus
    • Pankreasfettgewebsnekrose
    • Pankreasnekrose: aseptisch, o.n.A.
  • K86.9: Krankheit des Pankreas, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2023, DIMDI.