Notfallmanagement - Breathing

Der Buchstabe „B“ des cABCDE-Schemas steht für „Breathing“ und umfasst die Untersuchung der Atmung (bzw. Beatmung) sowie die Therapie von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen. Leitsymptom bei Patienten ohne Beatmung bzw. Vigilanzminderung ist das subjektive Gefühl einer unzureichenden oder erschwerten Atmung (Dyspnoe), welches i.d.R. mit objektiven klinischen Zeichen einer respiratorischen Insuffizienz einhergeht. Es besteht häufig eine pathophysiologische Überschneidung mit anderen Aspekten des cABCDE-Schemas, sodass eine scharfe Abgrenzung nicht immer sinnvoll möglich ist. ^[1][2][3]

• Typische Ursachen von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
  • Atemwegsobstruktion (obere oder untere Atemwege)
  • Infektion (Pneumonie)
  • Thoraxtrauma
  • Ansammlung von Luft oder Flüssigkeit im Pleuraspalt
  • Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien (Lungenembolie)
  • Stoffwechselstörungen, Intoxikationen, psychische Ursachen
• Typische klinische Zeichen einer respiratorischen Insuffizienz
  • Abnorme Atemfrequenz
  • Erhöhte Atemarbeit
  • Erniedrigte Sauerstoffsättigung in der Pulsoxymetrie
  • Hypoxie und/oder Hyperkapnie in der Blutgasanalyse
• Leitsymptom: Dyspnoe , bspw. mit
  • Schwierigkeit in ganzen Sätzen zu sprechen
  • Unfähigkeit auf dem Rücken zu liegen
  • Eingeschränkter Bewegung des Brustkorbs
  • Verstärktem Schwitzen und marmorierter Haut
  • Verwirrtheit, Reizbarkeit, Agitation

Für die grundlegenden Prinzipien der Notfallbehandlung siehe: Notfallmanagement - Grundlegende Prinzipien

Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen können sowohl Ursache als auch Folge einer Störung von anderen Aspekten des cABCDE-Schemas sein!

Allgemeine Hinweise

• Ziele der Primary Survey (Erstuntersuchung und Grundversorgung)
  • Identifizierung reversibler Ursachen von Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
  • Behandlung von akut lebensbedrohlichen Pathologien
• Eigenschutz beachten
  • Tragen einer persönlichen Schutzausrüstung ^[4]
  • Mögliches fremdaggressives Verhalten bedenken
    • Siehe auch: Vorgehen bei fremdaggressivem Verhalten - AMBOSS-SOP
• Bei Atemstillstand bzw. Schnappatmung: Umgehende Durchführung von Reanimationsmaßnahmen
  • Siehe auch: Reanimation - AMBOSS-SOP
• Bei kompletter Atemwegsverlegung: Umgehende Entfernung des Atemwegshindernisses oder Herstellung eines alternativen Atemwegs
  • Siehe auch: Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung
  • Siehe auch: Koniotomie - AMBOSS-SOP

Auch bei fehlenden anamnestischen Hinweisen sollte die Möglichkeit eines traumatischen Geschehens als Ursache bzw. Folge der aktuellen Symptomatik stets bedacht werden!

Eigen- bzw. Fremdanamnese (SAMPLE-Schema) ^[1]

„Signs/Symptoms“ des SAMPLE-Schemas können optional über das OPQRST-Schema weiter anamnestisch abgeklärt werden (sinnvoll bspw. bei vermutetem Myokardinfarkt)!

Primary Survey (Erstuntersuchung und Grundversorgung) ^[1][2][3][5]

Hinweise zur Sauerstoffgabe im Notfall ^[1][3][9]

• Indikation: Nachgewiesene bzw. vermutete Hypoxie bei vorhandener Spontanatmung
• Ziel: „Normoxie“ (alters- bzw. patientenabhängig) ^[10]
  • Therapie der Hypoxie bei gleichzeitiger Vermeidung einer Hyperoxie
  • Individuelle Festlegung von Zielwerten nach klinischer Gesamtsituation
  • Niedrige Werte von sO₂ bzw. p_aO₂ insb. bei bekannten pulmonalen Vorerkrankungen akzeptabel
• Erfolgskontrolle
  • Pulsoxymetrie bzw. Blutgasanalyse
  • Subjektive Verbesserung der Dyspnoesymptomatik
• Mögliche Applikationswege (Auswahl abhängig vom Ausmaß der Hypoxie)
  • Sauerstoff-Nasenbrille
    • Bei milder Hypoxie i.d.R. ausreichend
    • Auf adäquate Größe der nasalen Kanülen achten
      • Zu breit → Verschluss des Nasenlochs möglich
      • Zu lang → Gewebeverletzung mit Epistaxis möglich
    • Sauerstofffluss bis ca. 5 L/min sinnvoll
    • Entspricht einer F_iO₂ von ca. 0,24–0,4
  • Sauerstoffmaske
    • Primär bei moderater Hypoxie oder bei unzureichender Oxygenierung unter nasaler Sauerstoffgabe
    • Auf adäquate Größe und Positionierung der Maske achten → Vermeidung von Undichtigkeit
      • Oberes Ende bedeckt den Nasenrücken
      • Unteres Ende geht nicht über das Kinn hinaus
    • Sauerstofffluss bis ca. 10 L/min sinnvoll
    • Entspricht einer F_iO₂ von ca. 0,4–0,6
  • Sauerstoffmaske mit Reservoirbeutel (Nicht-Rückatemmaske)
    • Primär bei ausgeprägter Hypoxie oder bei unzureichender Oxygenierung unter Sauerstoffmaske
    • Größe und Positionierung analog einer normalen Sauerstoffmaske
    • Vorfüllen des Reservoirbeutels vor der Anwendung
    • Sauerstofffluss in Abhängigkeit vom Atemminutenvolumen (ca. 10–15 L/min)
      • Komplette Leerung des Reservoirbeutels bei unzureichendem Sauerstofffluss → Verstärkung der Dyspnoe möglich
    • Entspricht einer F_iO₂ von ca. 0,6–1,0
  • High-Flow-Sauerstofftherapie ^[11][12]
    • Primär bei ausgeprägter Hypoxie oder unzureichender Oxygenierung unter Sauerstoffmaske
    • Mögliche Alternative zur nicht-invasiven Beatmung (NIV)
    • Höherer Patientenkomfort im Vergleich zu einer Sauerstoffmaske
    • Spezielle Nasenkanüle erforderlich (High-flow nasal cannula, HFNC)
    • Applikation eines erwärmten und befeuchteten Luft-Sauerstoff-Gemischs
    • Hohe Flussraten möglich (20–60 L/min)
    • F_iO₂ variabel einstellbar (0,21–1,0)

Bei COPD (insb. bei fortgeschrittener Erkrankung) sollte die Sauerstoffgabe titriert erfolgen und sich auf das klinisch vertretbare Minimum beschränken, um die Zunahme einer vorbestehenden Hyperkapnie durch Unterdrückung des Atemantriebs zu verhindern! Eine niedrige Sauerstoffsättigung (88–92%) kann dabei in Kauf genommen werden! ^[10][13]

Hinweise zur nicht-invasiven Beatmung (NIV) im Notfall ^[14][15]

• Indikationen
  • AECOPD mit Hyperkapnie
  • Akutes kardiales Lungenödem
  • Mildes (bis moderates) ARDS
  • Akute respiratorische Insuffizienz bei Patienten mit
    • Immunsuppression
    • Neuromuskulären Erkrankungen oder zystischer Fibrose
    • Do-not-intubate-Anordnung
• Kontraindikationen
  • Absolut
    • Apnoe bzw. Schnappatmung
    • Atemwegsverlegung
    • Gastrointestinale Blutung oder Ileus
    • Nicht-hyperkapnisch bedingtes Koma
    • Reduzierte oder fehlende Schutzreflexe
    • Schwere Mittelgesichtsverletzungen
    • Unbehandelter Pneumothorax
    • Offenes Schädelhirntrauma
  • Relativ
    • Hyperkapnisch bedingtes Koma
    • Verwirrtheit bzw. Agitation
    • Ausgeprägter Sekretverhalt
    • Schwere Hypoxämie oder Azidose (pH-Wert <7,1)
    • Kardiogener Schock oder Myokardinfarkt
    • Subjektive und/oder anatomische Interface-Inkompatibilität
    • Z.n. Operation am oberen Gastrointestinaltrakt
• Voraussetzungen zur Durchführung
  • Ausreichende Erfahrung der behandelnden Person mit NIV
  • Engmaschige Überwachung der Vitalparameter und Blutgaswerte
  • Vorliegen einer ständigen Intubationsbereitschaft
• Mögliche Applikationswege
  • Atemmaske
  • Atemhelm
• Einstellung der Beatmungsparameter: Individuell nach klinischer Situation, initial bspw.
  • PEEP 3–5 mbar
  • Druckunterstützung 5–7 mbar

Durch eine nicht-invasive Beatmung können bei korrekter Indikationsstellung die negativen Auswirkungen und Komplikationen einer invasiven Beatmung vermieden werden!

Der Therapieerfolg einer nicht-invasiven Beatmung im Notfall muss engmaschig kontrolliert werden! Bei ausbleibender Verbesserung bzw. weiterer Verschlechterung der klinischen Gesamtsituation sollte frühzeitig über eine endotracheale Intubation nachgedacht werden!

Hinweise zur Maskenbeatmung im Notfall ^[15][16]

• Hintergrund: Überbrückende Maßnahme bis zur
  • Rückkehr einer suffizienten Spontanatmung
  • Definitiven Atemwegssicherung (i.d.R. durch endotracheale Intubation)
• Formen
  • Assistierte Maskenbeatmung = Unterstützung eines Atemzugs in der Einatemphase
  • Kontrollierte Maskenbeatmung = Verabreichen eines Atemhubs in einer Apnoephase
• Mögliche Indikationen
  • Tachypnoe >30/min
  • Bradypnoe <8/min
• Typische Ursachen für eine erschwerte Maskenbeatmung
  • Blutung oder Schwellung im Gesichtsbereich
  • Übergewichtige, vollbärtige oder zahnlose Patienten
• Durchführung: Siehe Maskenbeatmung - AMBOSS-SOP

Eine Überstreckung des Kopfes zur Verbesserung der Maskenbeatmung darf nur nach Ausschluss einer HWS-Verletzung erfolgen!

Die Maskenbeatmung im Notfall geht mit einem erhöhten Risiko für eine Magenbelüftung mit nachfolgender Regurgitation und Aspiration einher!

Hinweise zum Atemwegsmanagement im Notfall

• Grundprinzip: Atemwege freimachen und offenhalten
  • Siehe auch: Notfallmanagement - Airway
    • Erstmaßnahmen zur Atemwegssicherung
    • HWS-Beurteilung bei Traumapatienten
    • Einlage von Guedel- und Wendltubus - AMBOSS-SOP
• Atemwegssicherung: Häufig erschwerte Bedingungen in der Notfallsituation ^[17], bspw. durch
  • Blutung bzw. Schwellung im Bereich der Atemwege
  • Immobilisation der HWS (bspw. durch eine zervikale Orthese)
• Prädiktoren für den schwierigen Atemweg beachten, bspw.
  • Klassifikation nach Mallampati ^[18]
  • LEMON-Score bzw. modifizierter LEMON-Score (LEON-Score) ^[19]
• Bei endotrachealer Intubation
  • Primäre Videolaryngoskopie erwägen ^[20][21]
    • Erfolgsrate im ersten Intubationsversuch↑
    • Rate der Fehlintubationen↓
  • Durchführung typischerweise als Rapid Sequence Induction
    • Siehe auch: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP
• Bei erwartet schwieriger Intubation und ausreichend stabilen Patienten: Fiberoptische Wachintubation erwägen
  • Siehe auch: Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP

Allgemeine Hinweise

• Secondary Survey (Zweituntersuchung und erweiterte Versorgung)
  • Voraussetzungen
    • Erstuntersuchung und Grundversorgung abgeschlossen (komplettes cABCDE-Schema)
    • Stabile Vitalparameter vorhanden (keine unmittelbare Lebensbedrohung)
  • Wesentliche Ziele
    • Vervollständigen der (Fremd‑)Anamnese
    • Identifikation bisher unentdeckter Verletzungen bzw. Organdysfunktionen (sog. „Missed Injuries“ bzw. „Missed Diagnoses“)
    • Bestätigung bzw. Widerlegung der Verdachtsdiagnose
    • Kontrolle der bisher erfolgten therapeutischen Maßnahmen

Kommt es im Verlauf der Behandlung zu einer Verschlechterung des Patientenzustandes, muss eine erneute Abklärung nach dem cABCDE-Schema durchgeführt werden!

Bei wachen Patienten ohne Hinweis auf spinales Trauma kann als atemerleichternde Maßnahme eine Lagerung in sitzender bzw. halbsitzender Position erwogen werden!

Diagnostische Maßnahmen

• Ganzkörperuntersuchung: Durchführung obligat
  • Siehe auch: Ablauf einer allgemeinen körperlichen Aufnahmeuntersuchung bzw. Trauma-Check
  • Siehe auch: Fokussierte körperliche Untersuchung für „Breathing“
• Blutgasanalyse: Durchführung so früh wie möglich ^[22][23][24]
  • Arterielle Blutgasanalyse
    • Goldstandard zur Beurteilung von Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen
    • Probengewinnung aufwendiger und potenziell schmerzhafter
  • Venöse Blutgasanalyse
    • In Kombination mit Pulsoxymetrie zur Erstbeurteilung häufig ausreichend
    • Probengewinnung parallel zur restlichen Labordiagnostik möglich
• Labordiagnostik: Abhängig von Verdachtsdiagnose
  • Festlegen eines Klinikstandards sinnvoll
  • Abnahme von Blutkulturen vor Antibiotikagabe
  • Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest vor Transfusion
  • Toxikologisches Screening bei entsprechendem Verdacht
• Bildgebung: Individuell nach klinischem Gesamtbild
  • Goldstandard bei Polytrauma: Ganzkörper-Computertomografie („Polytrauma-CT“)
  • Hoher Stellenwert der fokussierten Notfallsonografie (insb. bei nicht-traumatologischen Fällen) ^[3][25]
  • Röntgen-Thorax nur bei konkreter Fragestellung (keine routinemäßige Durchführung)

Fokussierte körperliche Untersuchung für „Breathing“ ^[1][2]

Die Ganzkörperuntersuchung ergänzt die bisher durchgeführten diagnostischen Maßnahmen der Primary Survey (Erstuntersuchung und Grundversorgung). Fokussiert auf den Abschnitt B („Breathing“) des cABCDE-Schemas können die in der folgenden Übersichtstabelle genannten Körperregionen schnell und ohne technische Hilfsmittel untersucht werden, um weitere Hinweise auf die Ursache einer akuten respiratorischen Insuffizienz sowie auf das Vorliegen begleitender Pathologien zu erhalten.

Die folgenden Differenzialdiagnosen erheben aufgrund der Vielzahl an möglichen Ursachen von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die möglichen Symptome bzw. Hinweise sind zur besseren Übersicht bewusst kurz gehalten. Spezifische Informationen finden sich in den entsprechenden AMBOSS-Kapiteln.

• Leitsymptom: Dyspnoe, differenziert über
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
  • Pulsoxymetrie und Blutgasanalyse
  • Bildgebende Verfahren
  • Laboruntersuchung
• Häufig pathophysiologische Überschneidung mit anderen Aspekten des cABCDE-Schemas, siehe dementsprechend auch
  • Notfallmanagement - Critical Bleeding
  • Notfallmanagement - Airway
  • Notfallmanagement - Circulation
  • Notfallmanagement - Disability
  • Notfallmanagement - Exposure

Atemwegsobstruktion als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Pneumonie als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Pleuraerguss bzw. Pneumothorax als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Thoraxtrauma als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Intoxikationen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Kreislaufstörungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Zentrale Störungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

Systemische Störungen als Ursache von akuten Ventilations- bzw. Gasaustauschstörungen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.