Delir

Das Delir ist ein komplexes hirnorganisches Syndrom, das durch eine akute Störung des qualitativen Bewusstseins, der Aufmerksamkeit, der kognitiven Funktionen (inkl. Wahrnehmung, Denken, Gedächtnis), der Psychomotorik, des Schlaf-Wach-Rhythmus und der Emotionalität gekennzeichnet ist. Es gibt vielfältige Auslöser, die bisweilen eine ausführliche weiterführende Diagnostik erfordern. Abhängig von der jeweiligen Ätiologie werden verschiedene Formen des Delirs bezeichnet, so z.B. postoperatives Delir, Fieberdelir oder Entzugsdelir, die jedoch phänomenologisch überlappen können. Die Diagnose Delir wird anhand der klinischen Symptome gestellt, wobei die individuelle Präsentation sehr variabel sein kann. Die Therapie des Delirs beinhaltet nach gründlicher Ursachensuche eine kausale Therapie mit Eliminierung der Ursache, wenn möglich, sowie symptomatische Therapiemaßnahmen, was ggf. auch eine Antipsychotikagabe einschließt. Einen wichtigen Stellenwert nimmt zudem die Delirprophylaxe ein. In der Geriatrie ist das Delir eine der häufigsten Ursachen für kognitive Defizite und muss hier insb. von der Differenzialdiagnose Demenz abgegrenzt werden.

Das auch als Delirium tremens bezeichnete Delir im Rahmen eines Alkoholentzugs wird aufgrund seiner klinischen, diagnostischen und therapeutischen Besonderheiten gesondert behandelt, siehe: Alkoholentzugsdelir.

• Prävalenz: 1–2% der Allgemeinbevölkerung ^[1]
• Inzidenz
  • Im Krankenhaus: Ca. 30–40% der stationär behandelten Personen >65 Jahre entwickeln ein Delir ^[2][3][4][5]
  • Auf der Intensivstation: Bis zu 30% der intensivmedizinisch behandelten Personen entwickeln ein Delir ^{[6] [7]}
• Operationen mit besonders hohem Delir-Risiko ^[6]
  • Kardiotomie: 70%
  • Hüftgelenksersatz: Etwa 45%
  • Postoperatives Delir: Vermutlich hohe Dunkelziffer ^[8]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Hirneigene Ursachen

• Neurodegenerative Erkrankungen, z.B.
  • Demenzen
  • Parkinson-Syndrome
  • Multiple Sklerose
• Andere hirnorganische Prozesse, z.B.
  • Vaskuläre Pathologien: Zerebrale Ischämie, Blutungen
  • Inflammatorische Prozesse: (Meningo‑)Enzephalitiden
  • Epileptische Anfälle: (Non-konvulsiver) Status epilepticus, postiktales Delir
  • Raumforderungen: Hirntumor, akutes (peri-fokales) Ödem
  • Schädelhirntrauma

Systemische Ursachen mit zerebraler Beteiligung

• Kardiovaskuläre, homöostatische und metabolische Störungen, z.B.
  • Hypo- und Hyperglykämien, Diabetes mellitus
  • Elektrolytverschiebungen, bspw. Hypo- und Hyperkalzämie, Hyperkaliämie, Hyponatriämie
  • Endokrinologische Störungen , insb. Hypo- und Hyperthyreose
  • Herzinfarkt, Schock
  • Malnutrition
  • Harnverhalt (bis hin zur Urämie)
  • Exsikkose: Häufigster Grund für akute psychiatrische Symptome
• Systemische Inflammation und Infektionen, z.B.
  • Schwere Pneumonien, Sepsis
  • Autoimmunologische Systemerkrankungen, bspw. systemischer Lupus erythematodes, Vaskulitiden mit zerebraler Beteiligung
• Exogen toxische Ursachen (medikamenten- bzw. substanzinduziert), z.B.
  • Entzug bei Abhängigkeit
  • Intoxikationen, bspw. durch Drogen, Opioide, Benzodiazepine, Schwermetalle
  • Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (insb. bei Polypharmazie)
    • Glucocorticoide, Fluorchinolone
    • Anticholinerges Delir bei anticholinergen Wirkstoffen, bspw. trizyklischen Antidepressiva, Antihistaminika, Parkinson-Medikamenten und Antipsychotika
    • Siehe auch: Medikamente mit delirogenem Potenzial

Weitere Ursachen (Auswahl)

• Schmerzen
• Ortswechsel, häufiger Wechsel von Bezugspersonen
• Schlafstörungen
• Psychosozialer Stress
• Isolation , Immobilität
• Fixierungsbedarf
• Eingeschränkte Seh- oder Hörfähigkeit

Die Ursachen für ein Delir sind vielfältig. Vereinfachend gesagt können alle Faktoren zu einem Delir führen, die körperlich und/oder psychisch als „Stressfaktoren“ wirken!

Auszuschließende Delir-Ursachen

Der angloamerikanische Begriff „delirium“ hilft beim Überblicken häufiger Delir-Ursachen.

Prädisponierende Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs ^[1]

• Alter
• Demenz ^[10]
• Alkoholismus/Konsum psychotroper Substanzen
• Z.n. Delir
• Schwerwiegende somatische Vorerkrankungen (insb. reduzierte zerebrale Perfusion)
• Vorbestehende psychopathologische Auffälligkeiten (z.B. depressive oder wahnhafte Symptome)

Medikamente mit delirogenem Potenzial

Medikamente können auf verschiedene Weise delirogen wirken: Häufig über ihre anticholinerge Wirkung (siehe auch: Zentrales anticholinerges Syndrom), aber z.B. auch über eine serotonerge Wirkung (siehe auch: Serotonerges Syndrom) oder über die Beeinflussung des Elektrolythaushaltes. Im Folgenden ist eine Auswahl besonders häufiger delirogener Medikamente aufgeführt. Bei älteren Personen ist besondere Vorsicht geboten (siehe auch: Priscus- und FORTA-Liste unter Tipps & Links).

Die Pathophysiologie des Delirs ist noch weitgehend ungeklärt. Durch „Stressoren“ scheint es zu einer akuten Störung des Hirnstoffwechsels zu kommen. Beobachtungen auslösender Faktoren und Forschungsergebnisse deuten auf folgende Mechanismen hin:

• Stresshypothese ^[13]
  • Auslösende Faktoren führen zu einer direkten Hirnschädigung (z.B. Medikamente) oder zu einer überschießenden Stressreaktion (z.B. Infektion) des Körpers
  • Es kommt dadurch zur Aktivierung des sympathischen Systems mit Noradrenalinfreisetzung aus der Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse mit erhöhter Freisetzung von Corticosteroiden
• Entzündungshypothese ^[14]
  • Inflammatorische Prozesse beeinflussen den Transmitterhaushalt des Hirns

Insg. scheint es im Gleichgewicht cholinerger, dopaminerger, adrenerger und GABA-erger Transmission im Gehirn zu einem Überwiegen exzitatorischer Erregung mit cholinergem Defizit und dopaminergem Überschuss zu kommen! ^[15]

Klinische Symptomatik des Delirs

• Obligate Hauptsymptome des Delirs ^[16]
  • Akuter Beginn mit fluktuierendem Verlauf
  • Störung der Aufmerksamkeit
  • Störung des Bewusstseins und/oder kognitiv-emotionale Störungen
• Fakultative unspezifische Symptome des Delirs ^[17]
  • Störungen der Affektivität, bspw. Dysphorie
  • Angstgefühle, Ratlosigkeit
  • Erhöhte Suggestibilität
  • Wahrnehmungsstörungen, illusionäre Verkennungen, Wahnsymptome
    • Häufig: Optische Halluzinationen
    • Eher untypisch, aber möglich: Akustische Halluzinationen (Akoasmen)
  • Auffassungs- und Denkstörung mit typischer Inkohärenz
• Dauer: <6 Monate

Diagnosekriterien nach ICD-10 ^[18]

Für Informationen zur ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) siehe: Tipps & Links

Das Delir ist in allen Erscheinungsformen eine qualitative Bewusstseinsstörung, die auch bei erhaltenem quantitativen Bewusstsein in Erscheinung tritt!

Aufgrund einer verminderten oder fehlenden motorischen Aktivität wird ein hypoaktives Delir häufig nicht oder erst sehr spät diagnostiziert!

Diagnosekriterien nach DSM-5 ^[19]

Von großer Wichtigkeit bei einem Delir ist die Identifikation der Ursache. Da ein Delir unbehandelt mit einer hohen Mortalität und einer Vielzahl an Komplikationen einhergeht, handelt es sich um einen medizinischen Notfall, der eine sofortige und umfassende multidisziplinäre Diagnostik erforderlich macht.

1. Diagnostik zur Feststellung des Delirs (siehe: Delir-Screening)
2. Diagnostik zur Klärung der Ätiologie des Delirs (siehe: Ursachenabklärung des Delirs)

Delir-Screening

Confusion Assessment Method (CAM) ^[20]

• Anwendung: Goldstandard des Delir-Screenings
• Vorteile
  • Hohe Sensitivität und Spezifität
  • Zeitökonomisch (ca. 5 min)
  • Leichte Auswertung
  • Auch von nicht-ärztlichem und nicht-psychiatrischem Personal durchführbar
  • In vielen Sprachen erhältlich

Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) ^[21]

• Anwendung: Delir-Screening auf der Intensivstation
• Besonderheit: Einschluss der Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS)
  • Vorab: Patient:in tief sediert oder nicht erweckbar? → Spätere Wiederholung des CAM-ICU
  • Einschätzung der veränderten Bewusstseinslage (= Frage 4 des CAM) mit RASS

Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) ^[22]

• Anwendung: Pflegebasiertes Screening-Instrument
• Vorteile
  • Zeitökonomisch (ca. 5 min)
  • Leichte Auswertung
  • Speziell für Durchführung durch Pflegepersonal entwickelt

Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) ^[23][24]

• Anwendung: Intensivstationär behandelte Personen mit RASS 4 bis einschließlich -3

Delirium Detection Score (DDS) ^[25]

Ursachenabklärung des Delirs

Beim Delir handelt es sich nicht um eine eigenständige Erkrankung, sondern um ein Syndrom mit vielen potenziellen Ursachen. Daher sollte bei jeder neu aufgetretenen qualitativen Bewusstseinsstörung eine zügige Abklärung erfolgen, um die Ursache zu bestimmen.

Siehe für einen klinischen Leitfaden: Akute qualitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP

Eigen- und Fremdanamnese

Eine ausführliche Anamnese dient sowohl der Diagnostik des Delirs als auch der Ursachenfindung. Angehörige sollten möglichst für eine Fremdanamnese hinzugezogen werden. Der Fokus liegt dabei auf folgenden wichtigen Informationen:

• Charakterisierung der Symptomatik, inkl. Beginn und zeitlichem Verlauf
• Risikofaktoren, bspw. vorbestehende Demenz?
• Auslösende Ursache benennbar?
• Drogen- und Alkoholanamnese
• Medikamentenanamnese
• Vorerkrankungen/Voroperationen
• Vegetative Anamnese: Fokus auf mögliche Delir-Symptome bzw. typische Ursachen

Körperliche Untersuchung und psychopathologischer Befund

Eine vollständige körperliche und neurologische Untersuchung sowie psychopathologische Befunderhebung ist wichtig zur Identifikation der auslösenden Ursache:

• Internistisch
  • Vitalparameter (inkl. EKG)!
  • Beurteilung des Flüssigkeitshaushalts
  • Zeichen einer akuten organischen Erkrankung? Infektzeichen?
• Neurologisch: Hinweise auf
  • Akute zerebrale Erkrankungen?
  • Zerebrale Inflammation?
  • Epileptischen Anfall?
• Psychiatrisch: Hinweise auf
  • Intoxikationen
  • Entzug

Labordiagnostik

Die Labordiagnostik bei Delir ist essenziell zur Abklärung des potenziell breiten Ursachenspektrums.

• Standarddiagnostik
  • Blutwerte: Blutzucker, kleines Blutbild, Kreatinin, Elektrolyte, ALT/AST, GGT, Kreatinkinase, Harnstoff, CRP, Procalcitonin, TSH, Amylase, Lipase, Gerinnungsparameter
  • Urin: Urinstix und -status
• Weitere Labordiagnostik: Mind. bei spezifischen Verdachtsdiagnosen, z.B.
  • Respiratorischer Insuffizienz/metabolischer Entgleisung: Blutgasanalyse
  • Myokardinfarkt: Troponin T und I, CK, CK-MB
  • Drogeninduziertem Delir: Alkoholspiegel und Drogenscreening im Urin
  • Medikamenteninduziertem Delir: Medikamentenspiegel im Serum bei V.a. Über- oder Fehldosierung
  • Hepatischer Enzephalopathie: Ammoniak-Spiegel
  • Hypovitaminose: Vitamin-B₁₂-, Thiamin- und Folsäurespiegel
  • Liquordiagnostik

Da es sich bei einem Delir um einen Notfall handelt, sollte bei V.a. ein Delir eine Notfall-Labordiagnostik erfolgen!

Weitere mögliche Untersuchungen ^[1]

Je nach Verdachtsdiagnose, z.B.

• EEG
• Zerebrale Bildgebung (CT/MRT)

Klinische Checkliste zur Ursachenabklärung eines Delirs

• Vollständige körperliche und neurologische Untersuchung
  • Klinische Hinweise auf eine akute Intoxikation? Toxidrom erkennbar?
• EKG
• Labordiagnostik
  • BGA
  • Blutbild und Differenzialblutbild
  • Elektrolyte: Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Magnesium, Chlorid
  • Albumin
  • Kreatinin und Harnstoff
  • Transaminasen, GGT, AP, Bilirubin, INR
  • Ammoniak (bei V.a. hepatische Enzephalopathie)
  • CRP bzw. PCT
  • Vitamin B₁₂, Folsäure
  • TSH
  • Drogen-Screening (i.d.R. als Urindiagnostik)
  • Ggf. spezifische Parameter bei V.a. eine Intoxikation
• Infektionsdiagnostik: Fokussuche bei erhöhtem CRP bzw. PCT veranlassen
  • Röntgen-Thorax, U-Status, Abdomensonografie
  • Bei entsprechendem Verdacht: HIV-Test, Lues-Serologie
• Zerebrale Bildgebung: MRT, CT
• Liquorpunktion: Ausschluss inflammatorischer Prozesse im ZNS
• Ggf. EEG: Ausschluss eines (non-konvulsiven) Status epilepticus bzw. (post‑)iktalen Zustands
• Regelmäßiges Delir-Screening

Es ist wichtig, das Delir von ähnlichen Syndromen abzugrenzen, da letztere u.U. eine unterschiedliche bzw. angepasste Therapie erfordern. Da das Delir jedoch ein variables klinisches Erscheinungsbild zeigt, ist dies oft eine Herausforderung.

Psychiatrische Differenzialdiagnosen (Auswahl)

• Andere organische psychische Störungen, insb. Demenz
• Psychotische Störung, bspw. Schizophrenie
• Akute Manie
• Depression mit psychomotorischer Agitiertheit bzw. Hemmung
• Drogeninduzierte psychotische Störung
• Alkohol-Halluzinose

Weitere Störungen mit organischer Genese (Auswahl)

• Wernicke-Enzephalopathie
• Korsakow-Syndrom
• Hepatische Enzephalopathie

Spezielle Delirsyndrome als Komplikation einer Pharmakotherapie

• Malignes neuroleptisches Syndrom
• Anticholinerges Syndrom
• Zentrales Serotoninsyndrom

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Das Delir ist neben den Demenzen die wichtigste Entität der Organischen psychischen Störungen (ICD-10: F0), die in diesem Exkurs dargestellt werden.

Für Informationen zur ICD-11 (deutsche Entwurfsfassung) siehe: Tipps & Links

Definition

Gruppe psychischer Erkrankungen, die aufgrund einer primären oder sekundären Hirnfunktionsstörung auftreten.

• Primäre Hirnfunktionsstörung: Gehirn ist direkt betroffen (bspw. Hirnblutung)
• Sekundäre Hirnfunktionsstörung: Gehirn ist zusammen mit anderen Körperorganen betroffen (bspw. Demenz bei HIV)

Unterteilung

Demenz, Organisches amnestisches Syndrom, Delir (F00–F05)

Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit (F06)

• Allgemeine Diagnosekriterien (F06)
  1. Objektiver Nachweis und/oder Anamnese einer zerebralen oder systemischen Erkrankung (außer durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingte Erkrankungen), von der bekannt ist, dass sie eine zerebrale Funktionsstörung verursachen kann
  2. Zeitlich wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen der Erkrankung und der psychischen Störung
  3. Rückbildung bzw. Besserung der psychischen Symptomatik nach Rückbildung bzw. Besserung der zugrunde liegenden Erkrankung
  4. Kein Nachweis einer anderen Ursache für die psychische Störung (bspw. belastete Familienanamnese)

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns (F07)

• Allgemeine Diagnosekriterien
  • Objektiver Nachweis und/oder Anamnese einer zerebralen Erkrankung
  • Keine Bewusstseinstrübung oder starke Gedächtnisstörung
  • Die Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen sind keiner Erkrankung unter F06 zuzuordnen

Therapeutische Grundsätze ^[1][26]

• Kausale Therapie: Ursache finden und beseitigen!
  • Siehe auch: Auszuschließende Delir-Ursachen
• Somatische Basistherapie: Je nach Bedarf u.a.
  • Flüssigkeitssubstitution (unter Berücksichtigung insb. der Herz- und Nierenfunktion aufgrund der Gefahr der Volumenüberladung)
  • Elektrolytausgleich
  • Sauerstoffzufuhr
  • Analgesie
  • Kardiale Stabilisierung
  • Metabolische Entgleisungen beseitigen
• Medikamentengabe: Auf das Nötigste reduzieren, insb. delirogene Medikamente reduzieren/absetzen
• Bei Eigen- und/oder Fremdgefährdung: Ggf. besondere Sicherungsmaßnahmen

Der erste Schritt bei der Behandlung des Delirs ist die Identifizierung und Therapie des Auslösers!

Bei jeder deliranten Symptomatik sollten sofort die eingenommenen Medikamente auf ihr delirogenes Potenzial hin überprüft und ggf. abgesetzt werden (Medikamente mit delirogenem Potenzial)!

Nicht-medikamentöse Therapieoptionen des Delirs ^[1]

Nicht-medikamentöse Therapieoptionen des Delirs dienen auch der Delir-Prophylaxe!

• Ruhige und entspannte Umgebung schaffen
• Behandlungskontinuität schaffen
• Orientierungshilfen
• Anwesenheit vertrauter Personen zulassen ^[27]
• Schlaf regulieren
• Fester Tag-Nacht-Rhythmus
• Frühe postoperative Mobilisierung
• Korrektur von Sinnesbeeinträchtigungen (Hörgeräte, Sehhilfen)
• Frühzeitige enterale Ernährung
• Möglichst frühzeitige Entfernung von Drainagen
• Kognitive Stimulation

Medikamentöse Therapieoptionen des Delirs ^[1]

Für die Sonderform des Delirs im Alkoholentzug gelten spezielle Therapieempfehlungen! Siehe hierzu: Alkoholentzugsdelir.

Die medikamentöse Therapie des Delirs erfolgt symptomorientiert und zeitlich begrenzt! ^[16]

Antipsychotika

Wenn keine orale Gabe möglich ist, kann Haloperidol i.m. verabreicht werden!

Das Delir bei Morbus Parkinson oder Demenz mit Lewy-Körperchen stellt einen Sonderfall dar: Hier ist nur Clozapin (und ggf. Quetiapin) geeignet!

α₂-Agonisten und Betablocker

• Indikation: Bei vegetativer Entgleisung
• Präparate
  • Clonidin
  • Bisoprolol

Benzodiazepine

• Indikation: Nur bei Delir im Rahmen eines Alkohol- oder Benzodiazepinentzugs ^[12]
• Beachte
  • Eigene delirogene Potenz
  • Häufig paradoxe Wirkung
  • Mögliche Verschleierung einer Zustandsverschlechterung
• Präparate
  • Lorazepam
  • Diazepam
  • Midazolam

Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der 1. Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Einteilung nach Ausprägung der psychomotorischen Symptome

• Hypoaktives Delir
  • Symptome: Psychomotorische Retardierung, Somnolenz, Lethargie, Affektabflachung bzw. Anhedonie
  • Vorkommen: Insb. bei älteren Patient:innen (insg. ca. 30%)
• Hyperaktives Delir
  • Symptome: Psychomotorische Unruhe, Agitation, Aggressivität
  • Vorkommen: Insb. bei Kindern, insg. seltene Form (ca. 5%)
• Delir vom Mischtyp
  • Symptome: Merkmale beider Ausprägungen
  • Vorkommen: Häufigste Form (ca. 65%)

Einteilung nach Ätiologie

• Fieberdelir
• Entzugsdelir, bspw. Alkoholentzugsdelir

Einteilung nach situativem Auftreten

• Delir auf Intensivstation
• Postoperatives Delir
• Emergence-Delir

Ätiologie

• Triggerfaktoren
  • Umgebung erzeugt Dauerstress, bspw. durch Lautstärke und Licht
  • Medikamente: Häufiger Einsatz von Sedativa und Anticholinergika
  • Gestörter Tag-Nacht-Rhythmus

Eine (übermäßige) Sedierung wirkt begünstigend auf die Entstehung eines Delirs!

Diagnostik

• Screening-Instrumente: Regelmäßige standardisierte Überprüfung bspw. mittels
  • Confusion Assessment Method (CAM-ICU)
  • Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)
• Zu beachten: Hypoaktive Delire werden häufig übersehen

Therapie

• Nicht-medikamentös
  • Allgemeine Delirprophylaxe
  • Nachts: Nachtruhe einhalten, Ohrstöpsel anwenden
  • Tagsüber: (Körperliche) Aktivität fördern
  • Beatmungszeiten kurz halten (systematisches Weaning)
  • Zusätzliche Gefährdung reduzieren: Personen mit Delir entfernen oft wichtige medizinische Hilfsmittel , Ultima Ratio siehe
    • Freiheitsentziehende Maßnahmen
    • Freiheitsbeschränkende Maßnahmen
  • Siehe auch: Nicht-medikamentöse Therapieoptionen des Delirs
• Medikamentös ^[28]
  • Sedierung: So wenig wie möglich (kritischer Umgang mit Sedativa)
  • Engmaschige Kontrolle der Sedierungstiefe, bspw. mittels RASS-Score
  • Siehe auch: Medikamentöse Therapieoptionen des Delirs

Aufgrund der häufig erschwerten Diagnose und der hohen Prävalenz ist das Delir auf der Intensivstation oft eine besondere Herausforderung!

Definition

• Postoperatives Delir: Neu aufgetretenes Delir innerhalb von 5 Tagen nach einem operativen Eingriff
• Veraltete Bezeichnung: Durchgangssyndrom
• Definition gemäß aktueller Klassifikationen siehe:
  • Diagnosekriterien eines Delirs nach DSM-5
  • Diagnosekriterien eines Delirs nach ICD-10
  • Diagnosekriterien eines Delirs nach ICD-11 siehe: Tipps & Links

Epidemiologie ^[31][32][33]

• Inzidenz: Abhängig von zahlreichen peri- und intraoperativen Faktoren
  • Delir zählt (insb. bei älteren Personen) zu den häufigsten postoperativen Komplikationen
  • Auftreten sowohl nach Allgemein- als auch nach Regionalanästhesie möglich ^[34]
• Altersgipfel
  • Höheres Lebensalter
  • Kinder zwischen 5 und 7 Jahren
• Auftreten je nach Eingriff
  • Eingriffe bei proximaler Femurfraktur ca. 4–53%
  • Elektive Eingriffe ca. 4–28%

Das postoperative Delir wird nach denselben Kriterien wie das Delir diagnostiziert, tritt definitionsgemäß innerhalb von 5 Tagen nach einem operativen Eingriff auf und kann alle Altersgruppen betreffen!

Ätiologie ^[31]

• Prädisponierende Faktoren: Risikofaktoren für ein Delir, insb.
  • Alter >65 Jahre
  • Mangelernährung
  • Systemische Vorerkrankungen, Multimorbidität mit entsprechender Vormedikation (insb. Polypharmazie)
  • Vorbestehende kognitive Defizite (insb. Demenz, bereits stattgehabtes Delir)
  • Sensorische Defizite, bspw. Hör- oder Seheinschränkungen
  • Bei Kindern: Alter 5–7 Jahre, präoperative Ängstlichkeit, Eingriffe im Kopf-/Halsbereich ^[35]
• Präzipitierende (auslösende) Faktoren
  • Ausgedehnte operative Eingriffe
    • Kardiochirurgische Operationen
    • Viszeralchirurgische Operationen
    • Operative Eingriffe an der Wirbelsäule
    • Notfalloperationen
  • Perioperative Störungen der Homöostase, bspw. Dehydratation, Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, starke intraoperative Blutdruckschwankungen ^[36]
  • Postoperative Komplikationen, bspw. postoperative Schmerzen, perioperative Hypothermie
  • Gabe von Anticholinergika oder anticholinerg wirkenden Medikamenten
  • Akute Infektionen

Das Risiko für ein postoperatives Delir ergibt sich aus der Kombination prädisponierender und präzipitierender Faktoren!

Pathophysiologie

• Analog zum Delir im Allgemeinen: Größtenteils ungeklärt ^[37], siehe: Delir - Pathophysiologie
• Vermutlich multifaktorielle Genese ^[38]
  • Dysbalance der Neurotransmitter, insb. verminderte cholinerge Aktivität ^[39]
  • Periphere und zentrale Entzündungsprozesse ^[40]
    • Neuroinflammation und Aktivierung der Mikrogliazellen
    • Stressantwort auf den operativen Eingriff
  • Neurotoxizität von Allgemeinanästhetika

Symptome/Klinik

• Akute Veränderung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins im Vergleich zum präoperativen Zustand
  • Auftreten innerhalb von 5 Tagen nach einem operativen Eingriff
  • Siehe auch: Klinische Symptomatik des Delirs
• Je nach Form unterschiedliche Ausprägung, siehe auch:
  • Hypoaktives Delir
  • Hyperaktives Delir
  • Delir vom Mischtyp

Diagnostik

1. Delir-Screening
   • Zeitpunkt: Routinemäßiges Delir-Screening vor Entlassung aus dem Aufwachraum
   • Ziel: Möglichst frühzeitige Diagnose eines postoperativen Delirs
   • Durchführung: Mit validiertem Testinstrument, je nach Setting bspw.
     • Nu-DESC: Sensitivität 32–95%, Spezifität 87%
     • CAM oder CAM-ICU : Sensitivität 28–43%, Spezifität 98%
     • 3D-CAM: Falsch-positiv-Rate etwas höher verglichen mit CAM ^[41][42]
   • Besonders zu beachten: Simultane Erfassung der Sedierungstiefe, bspw. mittels RASS-Score
2. Klärung der Ätiologie ^[43]
   • Ziel: Frühzeitiger Ausschluss reversibler Ursachen
   • Durchführung siehe: Ursachenabklärung des Delirs

Das Delir-Screening im Aufwachraum sollte mit einem validierten Testinstrument durchgeführt werden (bspw. Nu-DESC oder CAM)! ^[29]

Differenzialdiagnosen

• Präoperativ vorbestehende neurokognitive Störungen, insb. Demenz ^[44]
• Andere perioperative (neuro‑)kognitive Störungen, insb.
  • Postoperative Cognitive Dysfunction (POCD) ^{[45][46] [47]}
  • Emergence-Delir ^[35]
  • Entzugsdelir
• Erhöhter intrakranieller Druck
• Störungen der Homöostase mit verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit ^[43]
• Neben- bzw. Nachwirkungen perioperativ verabreichter Medikamente („Narkoseüberhang“)
• Siehe auch: Differenzialdiagnosen des Delirs

Therapie

• Akute Maßnahmen im Aufwachraum
  • Auslösende Faktoren beseitigen, Homöostase wiederherstellen
    • Elektrolytstörungen, Dehydratation und Hypo- bzw. Hyperglykämien behandeln
    • Delirogene Medikamente möglichst vermeiden
    • Adäquate Schmerztherapie
    • Harnverhalt beseitigen
  • Freiheitsentziehende Maßnahmen (Fixierung)
    • Prinzipiell möglichst vermeiden
    • Regelmäßig reevaluieren
• Weiterführende Behandlung
  • Delirogene Medikamente ab- oder ersetzen
  • Nicht-medikamentöse Therapieoptionen des Delirs ausschöpfen
  • Medikamentöse Therapieoptionen des Delirs erwägen
    • Indikation: Hoher Leidensdruck, Eigen- oder Fremdgefährdung
    • Durchführung
      • Kaum evidenzbasiert
      • Symptomorientiert und supplementär
      • Niedrigdosierte Gabe von Haloperidol ^[48] oder atypischen Antipsychotika
      • Keine Gabe von Benzodiazepinen
    • Siehe auch: Medikamentöse Therapieoptionen des Delirs

Bei positivem Befund im Delir-Screening erfolgt die Entlassung aus dem Aufwachraum erst nach Therapiebeginn!

Die multimodale Therapie umfasst sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Ansätze. Letztere können auch präventiv erfolgen! ^[49]

Prognose

• Akutes Syndrom mit variabler Dauer: Kein selbstlimitierender Verlauf, Langzeitfolgen mit verminderter Lebensqualität möglich ^[50]
• Erhöhte perioperative Morbidität und Mortalität: Zusammenhang mit zahlreichen weiteren postoperativen Komplikationen, bspw.
  • Stress und Unbehagen bei Betroffenen in der Akutphase , mögliche Folge: PTBS
  • Verlängerte Hospitalisierung, höhere Behandlungskosten
  • Langfristige Abnahme der kognitiven Fähigkeiten (POCD, Demenz)
  • Einschränkungen in alltäglichen Aktivitäten
• Günstigere Prognose: Bei rascher therapeutischer Intervention
• Ungünstigere Prognose: Bei hypoaktivem Delir

Entscheidend für die Prognose sind eine schnelle Diagnosestellung und ein unverzüglicher Therapiebeginn!

Das postoperative Delir ist ein akutes Syndrom – nichtsdestotrotz geht es mit zahlreichen Komplikationen einher, die langfristig Morbidität und Mortalität beeinflussen!

Prävention ^[51]

Die Prävention ist elementar beim Delirmanagement. Dies beinhaltet eine teamorientierte, interdisziplinäre Zusammenarbeit unter Beachtung allgemeiner Maßnahmen zur Delirprophylaxe, um letztlich eine Reduktion der modifizierbaren Risikofaktoren zu erreichen (siehe auch: ERAS® und Fast-Track-Chirurgie und Patient Blood Management).

• Ziele der Prävention
  • Vermeidung des Auftretens eines Delirs
  • Verkürzung der Dauer eines Delirs
  • Vermeidung von Folgekomplikationen
• Spezifische präventive Maßnahmen je nach Phase
  • Präoperative Phase
    • Erfassen der Risikofaktoren für ein postoperatives Delir, bspw. mittels Scores oder Delir-Screening ^{[52][53][54][55]}
    • Optimierung des Gesundheitszustands (bspw. Dauer der präoperativen Nüchternheit möglichst kurz halten, Ausgleich eines präoperativen Volumenmangels) ^[56]
    • Vermeiden delirogener Medikamente (bspw. Anticholinergika, Benzodiazepine )
    • Auswahl des schonendsten Narkoseverfahrens
    • Beibehalten des Tag-Nacht-Rhythmus
    • Bei hohem Risiko für ein postoperatives Delir: Antisympathotonika (Clonidin) erwägen
  • Intraoperative Phase
    • Aufrechterhaltung der Homöostase
    • Monitoring der Narkosetiefe (zu tiefe Narkose vermeiden)
    • Adäquate Schmerztherapie mit Opioiden ^[29]
    • Vermeiden delirogener Medikamente
    • Insb. bei Eingriffen in der Herz- oder Gefäßchirurgie: Gabe von Antisympathotonika (Clonidin, Dexmedetomidin) erwägen ^[57]
  • Postoperative Phase
    • Adäquate Überwachung inkl. Delir-Screening
    • Multimodales Schmerzkonzept zur adäquaten Schmerztherapie
      • Anwendung einer geeigneten Schmerzskala, bspw. Numeric Rating Scale
      • Nicht-Opioide gemäß WHO-Stufenschema
      • Regionalanästhesieverfahren zur Reduktion der systemischen Opioidgabe ^[58]
      • PCIA: Stressreduktion und Förderung der Autonomie der Patient:innen
    • Prophylaktische Nutzung der nicht-medikamentösen Therapieoptionen des Delirs
    • Bei älteren Personen: Niedrigdosierte Gabe von Haloperidol ^[59] oder atypischen Antipsychotika erwägen ^[29]

Idealerweise kann das Auftreten eines postoperativen Delirs in ca. 30% der Fälle durch präventive Maßnahmen verhindert werden! ^[60]

• Einfluss des Delirs auf den Krankheitsverlauf ^[61]
  • Höhere Mortalität ^[1]
  • Erschwerte Therapie der ursprünglich zur Aufnahme führenden Erkrankung ^[62]
  • Im Durchschnitt längere Krankenhausverweildauer, Gefahr der Hospitalisierung
  • Erhöhtes Risiko für Entwicklung von Pflegebedürftigkeit ^[62]
  • Starker Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz oder bleibender kognitiver Defizite ^[63][64]

• Modulation von Risikofaktoren für ein Delir ^[1]
• Nutzen der nicht-medikamentösen Therapieoptionen des Delirs als Primärprophylaxe ^[65]
• Erwägen einer präoperativen Gabe von Haloperidol bei älteren Menschen ^[66]
• Erwägen einer präoperativen Gabe von Dexmedetomidin ^[57]

• DGIM-Studientelegramm 1-2019-2/8: Keine Evidenz für die Gabe von Antipsychotika zur Therapie oder Prävention des Delirs

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Postoperatives Delir (1): Ursachen und Risikofaktoren (März 2022)

Postoperatives Delir (2): Therapie und Prävention (März 2022)

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F05.-: Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

• Inklusive: Akut oder subakut:
  • exogener Reaktionstyp
  • hirnorganisches Syndrom
  • psychoorganisches Syndrom
  • Psychose bei Infektionskrankheit
  • Verwirrtheitszustand (nicht alkoholbedingt)
• Exklusive: Delirium tremens, alkoholbedingt oder nicht näher bezeichnet (F10.4)
• F05.0: Delir ohne Demenz
• F05.1: Delir bei Demenz
• F05.8: Sonstige Formen des Delirs
  • Delir mit gemischter Ätiologie
  • Postoperatives Delir
• F05.9: Delir, nicht näher bezeichnet

F06.-: Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

• Exklusive:
  • In Verbindung mit Demenz, wie unter F00–F03 beschrieben
  • Psychische Störung mit Delir (F05.‑)
  • Störungen durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen (F10–F19)
• F06.0: Organische Halluzinose
  • Organisch bedingtes halluzinatorisches Zustandsbild (nicht alkoholbedingt)
  • Exklusive: Alkoholhalluzinose (F10.5); Schizophrenie (F20.‑)
• F06.1: Organische katatone Störung
  • Exklusive:
    • Katatone Schizophrenie (F20.2)
    • Stupor:
      • dissoziativ (F44.2)
      • o.n.A. (R40.1)
• F06.2: Organische wahnhafte [schizophreniforme] Störung
  • Paranoide und paranoid-halluzinatorische organisch bedingte Zustandsbilder
  • Schizophreniforme Psychose bei Epilepsie
  • Exklusive: Akute vorübergehende psychotische Störungen (F23.‑); Anhaltende wahnhafte Störungen (F22.‑); Durch psychotrope Substanzen induzierte psychotische Störungen (F11–F19, vierte Stelle .5); Schizophrenie (F20.‑)
• F06.3: Organische affektive Störungen
  • Exklusive: Nichtorganische oder nicht näher bezeichnete affektive Störungen (F30-F39)
• F06.4: Organische Angststörung
  • Exklusive: Nichtorganisch bedingte oder nicht näher bezeichnete Angststörungen (F41.‑)
• F06.5: Organische dissoziative Störung
  • Exklusive: Nichtorganisch bedingte oder nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] (F44.‑)
• F06.6: Organische emotional labile [asthenische] Störung
  • Exklusive: Nichtorganisch bedingte oder nicht näher bezeichnete somatoforme Störungen (F45.‑)
• F06.7: Leichte kognitive Störung
• F06.8: Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit
  • Epileptische Psychose o.n.A.
• F06.9: Nicht näher bezeichnete organische psychische Störung aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit
  • Hirnorganisches Syndrom o.n.A.
  • Organische psychische Störung o.n.A.

F07.-: Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

• F07.0: Organische Persönlichkeitsstörung
  • Frontalhirnsyndrom
  • Leukotomiesyndrom
  • Lobotomiesyndrom
  • Organisch:
    • Pseudopsychopathie
    • pseudoretardierte Persönlichkeit Persönlichkeitsstörung bei limbischer Epilepsie
  • Exklusive:
    • Andauernde Persönlichkeitsänderung nach:
      • Extrembelastung (F62.0)
      • psychiatrischer Krankheit (F62.1)
    • Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (F07.2)
    • Persönlichkeitsstörungen (F60–F61)
    • Postenzephalitisches Syndrom (F07.1)
• F07.1: Postenzephalitisches Syndrom
  • Exklusive: Organische Persönlichkeitsstörung (F07.0)
• F07.2: Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma
  • Postkontusionelles Syndrom (Enzephalopathie)
  • Posttraumatisches (organisches) Psychosyndrom, nicht psychotisch
  • Exklusive: Akute Gehirnerschütterung (S06.0)
• F07.8: Sonstige organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns
  • Rechts-hemisphärische organische affektive Störung
• F07.9: Nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns
  • Organisches Psychosyndrom

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2025, BfArM.