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Pneumonie

Letzte Aktualisierung: 15.6.2022

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Eine Pneumonie bezeichnet eine Entzündung des Alveolarraums und/oder des interstitiellen Lungengewebes, die vornehmlich durch Bakterien verursacht wird. Sie stellt die häufigste zum Tode führende Infektionserkrankung in Industrienationen dar. Das Erregerspektrum unterscheidet sich je nach Altersgruppe und Infektionsursache (ambulant oder im Krankenhaus erworben). Die häufig durch Pneumokokken verursachte „klassische“ Pneumonie geht mit plötzlichem Krankheitsgefühl, Fieber und produktivem Husten einher. Auskultatorisch imponieren feinblasige, klingende Rasselgeräusche und laborchemisch erhöhte Entzündungsparameter.

Die Krankheit kann aber besonders bei älteren Patienten oder bestimmten Erregern (bspw. Viren, Mykoplasmen) atypisch mit abgeschwächten Symptomen und ohne physikalische Zeichen einer Infiltration verlaufen, sodass das einzige obligate Kriterium für die Diagnose einer Pneumonie ein neu aufgetretenes Infiltrat im Röntgenbild der Lunge darstellt. Bei Erkrankung sollte auf körperliche Schonung, eine rege Flüssigkeitsaufnahme und eine erregergerechte antibiotische Therapie geachtet werden.

Erreger

Infektionsweg

Risikofaktoren

Einteilung nach Entstehungsort

  • Community-acquired Pneumonia (CAP): Ambulant erworbene Pneumonie
  • Hospital-acquired Pneumonia (HAP): Nosokomial erworbene Pneumonie
  • Institution-acquired Pneumonia (IAP): In stationärer oder teilstationärer Einrichtung bzw. dauerhafter häuslicher Pflegeeinrichtung erworbene Pneumonie

Einteilung nach Risikogruppen

  • Pneumonia in the immunosuppressed host: Im oder außerhalb des Krankenhauses erworbene Pneumonie bei schwerer Immunsuppression
  • Ventilator-associated Pneumonia (VAP): Eine in den ersten zehn Tagen nach Beginn einer invasiven Beatmungstherapie auftretende Pneumonie

Bei Patienten mit Pneumonie soll in der Notaufnahme die Therapie entsprechend der Zuordnung zu einer der drei Formen erfolgen: a) Ambulant erworben , Patient immunkompetent. b) Nosokomial erworben , Patient immunkompetent. c) Unter Immunsuppression erworben Patient immunsupprimiert. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Einteilung nach Klinik

  • Typische Pneumonie: Lungenentzündung mit klassischen Symptomen (Fieber, Schüttelfrost, Husten, eitrige Schleimbildung) und typischen Untersuchungsbefunden (auskultatorisch und perkutorisch)
  • Atypische Pneumonie: Lungenentzündung mit schwächeren klassischen Symptomen und unauffälligen klinischen Untersuchungsbefunden (auskultatorisch und perkutorisch)

Primäre und sekundäre Pneumonien

Typische Pneumonie

Typische Klinik der bakteriellen Lobärpneumonie durch Pneumokokken

Atypische Pneumonie

Atypische Klinik vor allem bei Infektionen durch Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Viren und/oder bei alten Patienten

  • Schleichender Beginn mit
    • Kopf- und Gliederschmerzen
    • Leichtem Fieber
    • Dyspnoe
    • Trockenem Husten
    • Oftmals nur diskret veränderten Entzündungsparametern

Insbesondere bei älteren Patienten kann eine Bewusstseinseintrübung oder Orientierungslosigkeit das einzige Symptom einer Pneumonie sein!

Eine Trennung von typischer und atypischer Pneumonie ist im klinischen Alltag aufgrund fließender Übergänge nicht immer möglich, zudem können beide Erscheinungsbilder theoretisch durch jeden Erreger ausgelöst werden. Folglich erlaubt diese Unterscheidung keine sichere therapeutische Konsequenz!

Anamnese

  • Alter und Komorbiditäten: Vorerkrankungen der Lunge, der Niere, der Leber, des kardiovaskulären Systems, des ZNS, Tumorerkrankungen, ein Diabetes mellitus und der funktionelle Status sind neben dem hohen Alter (>65 Jahre) wesentliche Risikofaktoren für einen schweren Verlauf.
    • Funktioneller Status: Nach Einteilung in Gruppen kann eine Risikoprädiktion weiter präzisiert werden
      • Gruppe 1a: Mindestens ausreichende Funktionalität, definiert durch <50% des Tages bestehende Bettlägerigkeit, kuratives Therapieziel
      • Gruppe 1b: Schlechte Funktionalität, häufig in Gesundheitseinrichtungen lebende Patient:innen mit >50% des Tages bestehender Bettlägerigkeit
        • Bestimmung des CRB-65 obligat, i.d.R. keine ambulante Therapie möglich
        • Prinzipiell kuratives Therapieziel, jedoch (Re‑)Evaluation des Therapieziels bei Verschlechterung bzw. des Patient:innenwunsches bezüglich intensivmedizinischer Maßnahmen
      • Gruppe 2: Infauste Prognose bei schwerer Komorbidität
  • Risikostratifikation: Kann im Verlauf der Anamnese und Befunderhebung das Risiko einer intensivmedizinischen Behandlungsbedarf anzeigen, erfolgt anhand des modifizierten ATS-Scores
  • Immunsuppression jeglicher Art: Aktives Abfragen immunsuppressiver Zustände (Glucocorticoidtherapien, Neutropenie bei Chemotherapie, Diabetes mellitus, Alkoholismus, angeborene und erworbenen Immundefekte)
  • Verändertes Erregerspektrum

Die bestmögliche Kenntnis der anamnestischen Daten ist wichtig, um das Risiko für einen schweren Verlauf einschätzen und eine passende kalkulierte Antibiotikatherapie verordnen zu können!

Klinische Untersuchung

Labordiagnostik

Eine Bronchoskopie kann bei schweren Pneumonien diagnostisch wegweisend sein, da der Nachweis eines Erregers eine gezielte Antibiotikatherapie ermöglicht. Leider kann eine Bronchoskopie aber auch zur respiratorischen Insuffizienz eines zuvor noch spontan atmenden Patienten führen. Daher sollte stets eine Abwägung des Für und Wider erfolgen. Für den Nutzen „routinemäßiger“ Bronchoskopien besteht keine Evidenz!

Bildgebung

  • Konventionelles Röntgen-Thorax
    • Befunde
    • Lokalisationsbestimmung: Silhouettenphänomen
      • Eine Grenzfläche wird im Röntgenbild sichtbar, wenn zwei Strukturen stark unterschiedlicher Dichte aneinander grenzen (bspw. der rechte Vorhof und der luftgefüllte rechte Mittellappen)
      • Grenzen hingegen zwei Strukturen mit ähnlicher Dichte aneinander, z.B. der rechte Vorhof an einen transparenzgeminderten Mittellappen bei Mittellappenpneumonie, so bilden diese beiden Strukturen eine gemeinsame Silhouette – die Grenze zwischen beiden ist nicht mehr sichtbar
  • CT-Thorax
    • Indikation: Bei unklaren Befunden im Röntgen-Thorax
    • Vorteil: Zuverlässigere Beurteilung von diskreten Verschattungen, einem Pleuraempyem oder bspw. Einschmelzungen
  • Lungensonographie: Kann schallkopfnahe Infiltrate erfassen und erlaubt die Diagnosestellung, ist jedoch bezüglich des Ausschlusses zentraler Infiltrate nicht geeignet.
  • Pleurasonografie

Eine Zuordnung des Röntgenbefundes zum auslösenden Erreger ist nicht sicher möglich. Typische Pneumonien zeigen eher eine Lobärpneumonie, atypische Pneumonien eher eine interstitielle Pneumonie!

Bei ca. jedem 5. Patienten wird erst im Verlauf des stationären Aufenthaltes ein Infiltrat sichtbar!

Sicherung der Diagnose Pneumonie

  • 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien
  • Schwierigkeiten bei der Sicherung der Diagnose im klinischen Alltag
    • Symptomarme Verläufe sind möglich, vor allem bei chronisch erkrankten Patienten mit vorgeschädigten Lungen
    • Fehlende Voraufnahmen: Häufig fehlen Voraufnahmen zum Vergleich, ob eine infiltrative Struktur vorbestanden hat
    • Klinische Diagnosestellung: Die Sicherung der Diagnose ist in der Realität somit nicht selten mit der ärztlichen Entscheidung für oder gegen die Arbeitsdiagnose Pneumonie verbunden

Die Diagnose Pneumonie setzt als Hauptkriterium ein neu aufgetretenes Infiltrat im konventionellen Röntgen-Thorax in zwei Ebenen voraus!

Die Therapie der Pneumonie ist stets multimodal und richtet sich nach dem Schweregrad des individuellen Verlaufs. Sie umfasst symptomatisch-supportive nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen und eine wirksame antibiotische Therapie, die nach Möglichkeit von einer kalkulierten Initialtherapie auf eine spezifische Therapie nach Erregernachweis umgestellt wird. Die Indikation für eine stationäre Aufnahme ergibt sich abhängig von Klinik, Alter und Risikofaktoren (→ CRB-65-Score s.u.).

Kriterien für eine stationäre Aufnahme

CRB-65-Scorepunkte Interpretation
0
  • Ambulante Führung möglich
≥1
  • Stationäre Behandlung indiziert
≥2
  • Erhöhtes Komplikationsrisiko
≥3
  • Aufnahme auf die Intensivstation erwägen
  • Alternativ, wenn keine invasive Beatmung nötig: Aufnahme auf eine Intermediate Care Station in den ersten 48–72 Stunden
Zusätzliche Erwägungen
Score-unabhängige Kriterien für stationäre Aufnahme
  • Sauerstoffpflichtigkeit/Dyspnoe bei eingeschränkter Oxygenierung in Raumluft
  • Instabile Komorbiditäten
  • Komplikationen (z. B. Pleuraerguss)
  • Soziale Faktoren (z. B. fehlende häusliche Versorgung)
Bei Patienten mit eingeschränktem funktionalen Status
  • Ambulante Behandlung bzw. Behandlung in einer Pflegeeinrichtung: Möglich wenn
    • ärztliche Reevaluation nach 48–72 Stunden gesichert
    • zuverlässige Medikamentengabe/-einnahme gesichert
    • Sauerstoffgabe häuslich möglich
    • initiale Gaben eines Antibiotikums parenteral möglich bzw. im Krankenhaus erfolgen
  • Bei palliativer Therapiesituation: Individuelle Entscheidungsfindung, wenn eine ambulante palliativmedizinische Versorgung gesichert ist, kann gemäß Patient:innenwillen auch auf eine Krankenhausaufnahme verzichtet werden

Jeder ambulant behandelte Patient mit Pneumonie sollte nach 48–72 Stunden erneut untersucht werden, um die Wirksamkeit des verschriebenen Antibiotikums zu prüfen!

Prüfe immer die Diagnosekriterien einer Sepsis!

CRB-65-Score (Rechner)

CURB-65-Score (Rechner)

Supportive Maßnahmen

Medikamentöse Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie [1]

Leichte Pneumonie → Ambulante Behandlung

Orale Cephalosporine sollten nicht eingesetzt werden, da sie häufig nicht ausreichend wirksam sind und die Ausbreitung von MRGN und die Selektion von Clostridium difficile begünstigen!

Levofloxacin und Moxifloxacin weisen ungünstige Nebenwirkungsprofile auf und sind daher Reservemittel (Anwendungsbeschränkungen bei kardial und hepatisch vorerkrankten Patienten!). Dennoch sind sie insb. bei jungen Patienten mit ambulanter Therapie und Penicillin-Allergie bzw. -Unverträglichkeit eine bewährte Alternative!

Mittelschwere und schwere Pneumonie → Stationäre Behandlung [1][2]

Mittelschwere Pneumonie

Schwere Pneumonie

Bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie soll unverzüglich eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Gegenüber Clarithromycin weist Azithromycin insb. bei älteren Patient:innen bzw. bei Patient:innen mit einer Polymedikation ein geringeres Gefahrenpotential bezüglich Nebenwirkungen (insb. QT-Zeit-Verlängerung) auf und sollte daher bevorzugt werden!

Fluorchinolone bei Pneumonien

Aufgrund bekannter Risiken der Anwendung von Fluorochinolonen sollten diese stets nachrangig und unter individueller Risiko-Nutzen-Bewertung angewendet werden. Beachte hierzu auch Rote-Hand-Briefe zu Fluorchinolonen

Auditor Atemwegsinfektionen

Multiresistente Erreger und nosokomiale Pneumonie

Die antibiotische Medikation kann 2–3 Tage nach Entfieberung beendet werden oder anhand von Bestimmung des Procalcitonins im stationären Setting verkürzt werden (Therapieende bei PCT ≤0,25 μg/L). Bei einer ambulant erworbenen Pneumonie, die ambulant behandelt werden kann, ist eine antibiotische Medikation von 7 Tagen ausreichend!

Aspirationspneumonie

Retentionspneumonie

  • Therapie analog zur mittelschweren bzw. schweren Pneumonie
  • Therapiedauer: 5–7 Tage, wenn die Ursache der Retention beseitigt werden konnte , ansonsten länger

Grundsätze zur Minderung der Resistenzentwicklung

  • Unkritische Antibiotikaverordnung steigert die Resistenzbildung und führt zu mehr Nebenwirkungen
  • Einfache und effektive Maßnahmen der rationalen Antibiotikatherapie sind zu beachten
    • Nicht zu lange behandeln: Eine antibiotische Therapie muss nicht immer über 10 oder 14 Tage erfolgen
    • Orale Sequenztherapie: Der Patient sollte von intravenöser Gabe auf perorale Gaben umgestellt werden, sobald klinische Stabilität erreicht ist und die orale Nahrungs- und Medikamenteneinnahme sicher erscheint
    • Deeskalation bei Erregernachweis und Resistogramm: Bei gesichertem Erreger und zweifelsfreier Diagnose ist immer eine Deeskalation auf eine möglichst schmale, aber noch gut wirksame Therapie nach Resistogramm geboten

Bei Therapieversagen sollten eine (erneute) Erregerdiagnostik sowie eine Wiederholung oder Ausweitung der Bildgebung erfolgen!

Dauer der Rekonvaleszenz

  • Ausheilung der Pneumonie normalerweise binnen vier Wochen
  • Bei klinischer Besserung ist ein Kontroll-Röntgen nicht erforderlich. Sollte es erforderlich sein, dann frühestens zwei Wochen nach Erstdiagnose (nicht zu früh kontrollieren!)
    • Bei Risikofaktoren für ein Bronchialkarzinom (insb. Raucher ≥65 Jahre) sollte ein Kontroll-Thorax-Röntgen vor der Entlassung durchgeführt werden, um eine maligne Raumforderung nicht zu übersehen

Wenn der Patient gut auf die Therapie anspricht und die klinischen Stabilitätskriterien aufweist, kann er auch ohne ein abschließendes Röntgen-Thorax aus der Klinik entlassen werden!

Eine zu frühe CRP-Kontrolle liefert häufig konstant erhöhte oder gar ansteigende CRP-Werte und kann den behandelnden Arzt irritieren. Das CRP ist ein träger Wert mit einer Halbwertszeit von etwa 24 Stunden. Die Leukozytenzahl ist unspezifischer, fällt jedoch schneller ab!

In der kurzfristigen Verlaufskontrolle des Röntgen-Thorax progredient erscheinende Infiltrate sind nur dann als Progress der Pneumonie zu werten, wenn der Patient sich in der Zwischenzeit auch klinisch verschlechtert hat!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Die nosokomiale Pneumonie, die Aspirationspneumonie und die durch spezielle Erreger ausgelösten Pneumonien haben in der klinischen Präsentation und Diagnostik ihre Besonderheiten und benötigen spezielle Therapieregime (siehe auch: Antibiotische Therapie der nosokomialen Pneumonie).

Aspirationspneumonie

Spezielle Pneumonien

Bei akut auftretendem Fieber und beidseitigen Lungeninfiltraten sollte bei wirkungsloser Antibiotikagabe immer an eine idiopathische akute eosinophile Pneumonie gedacht werden!

Vereinfacht kann zum ATS-Score gesagt werden: Achte auf Zeichen der Sepsis und des (septischen) Schocks!

Übersicht der Präventionsmaßnahmen

Impfungen zur Pneumonie-Prävention

Pneumokokken-Impfung [9]

Indikationsimpfungen

Sequenzielle Pneumokokken-Indikationsimpfung je nach Impfstatus (ab dem Alter von 2 Jahren) [11]
Impfstatus Empfohlenes Impfschema PPSV23-Wiederholungsimpfung im Abstand von mind. 6 Jahren zur letzten PPSV23-Impfung
1. Impfung 2. Impfung
Keine Impfung PCV13 PPSV23 im Abstand von 6–12 Monaten Ja, in allen Fällen!
PCV13 PPSV23 im Abstand von 6–12 Monaten entfällt
PCV7 oder 10 PCV13 PPSV23 im Abstand von 6–12 Monaten
PPSV23 vor <6 Jahren PCV13 im Abstand von 12 Monaten PPSV23 im Abstand von 6 Jahren zur letzten PPSV23-Impfung
PPSV23 vor ≥6 Jahren PCV13 PPSV23 im Abstand von 6–12 Monaten
PCV13 + PPSV23 entfällt entfällt

Bei Patienten mit Immunsuppression, fortgeschrittener Leberzirrhose oder Niereninsuffizienz soll eine sequenzielle Pneumokokkenimpfung erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

Grippe-Impfung

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Pneumonie

Teil 1

Teil 2

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Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

In den Ergänzungen dieser Sektion können individuelle SOPs eingefügt werden. Diese Sektion ist über die AMBOSS-Suchfunktion mittels dem Begriff „SOP Pneumonie“ unmittelbar auffind- und ansteuerbar.

  1. Rossaint: Die Anästhesiologie. Springer 2019, ISBN: 978-3-662-54507-2 .
  2. Siegenthaler, Aeschlimann: Differenzialdiagnose: Innere Krankheiten - vom Symptom zur Diagnose. Thieme 2005, ISBN: 978-3-133-44819-2 .
  3. S2k-Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. . Abgerufen am: 10. Januar 2018.
  4. DGP - Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie – Update 2021. Stand: 30. April 2021. Abgerufen am: 15. Juni 2022.
  5. De Giacomi et al.: Acute Eosinophilic Pneumonia. Causes, Diagnosis, and Management In: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Band: 197, Nummer: 6, 2018, doi: 10.1164/rccm.201710-1967ci . | Open in Read by QxMD p. 728-736.
  6. Kreuter et al.: Seltene Lungenerkrankungen. Springer 2016, ISBN: 978-3-662-48419-7 .
  7. Marchand, Cordier: Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia In: Orphanet Journal of Rare Diseases. Band: 1, Nummer: 1, 2006, doi: 10.1186/1750-1172-1-11 . | Open in Read by QxMD p. 11.
  8. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34/2016. Stand: 29. August 2016. Abgerufen am: 28. Oktober 2016.
  9. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut 2021 .
  10. Berner et al.: DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 7. Auflage Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) 2018, ISBN: 978-3-132-40790-9 .
  11. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34/2018 .