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Meningitis

Letzte Aktualisierung: 11.8.2021

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Die Meningitis ist eine Entzündung der Hirn- und Rückenmarkshäute, wobei die Abgrenzung zu einem Befall des Gehirns (Meningoenzephalitis) insb. bei Kindern oft nicht möglich ist. Als Ursache kommen zahlreiche verschiedene Viren infrage; bei den bakteriellen Erregern dominieren v.a. Meningokokken und Pneumokokken. Klinisch muss auf die Leitsymptome Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus und Bewusstseinstrübung geachtet werden, die bei Kleinkindern und Säuglingen allerdings meist fehlen. Bedeutende Sonderformen sind die tuberkulöse Meningitis und die Neuroborreliose, die sich beide zumeist mit einem subakuten Verlauf über Wochen bis Monate präsentieren.

Diagnostisch wegweisend sind insb. Klinik und Liquoruntersuchung. Zum Ausschluss von erhöhtem Hirndruck wird bei entsprechender Klinik vor der Liquorpunktion ein kraniales CT durchgeführt. Während eine bakterielle Meningitis sowie Meningoenzephalitiden durch HSV oder VZV absolute Notfälle darstellen und so schnell wie möglich kalkuliert antibiotisch/antiviral therapiert werden müssen, heilt eine unkomplizierte virale Meningitis spontan und meist folgenlos aus.

Die am meisten gefürchtete Komplikation der akuten bakteriellen Meningitis (insb. der Meningokokken-Meningitis) ist das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, das mit einer schweren Verbrauchskoagulopathie und Nebennierenrindeninsuffizienz und i.d.R. auch mit einem letalen Ausgang einhergeht.

Für das Notfallmanagement des meningitischen Syndroms siehe: Meningitisches Syndrom - AMBOSS-SOP

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Akute bakterielle Meningitis

Akute virale Meningitis

Weitere Formen

Insb. bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern kann der sonst typische Meningismus fehlen!

Besonderheiten

Inkubationszeit Klinischer Verlauf

Weiteres

Bakterielle Meningitis
  • Etwa 2–4(–10) Tage
  • Hochakuter Verlauf
  • Untherapiert meist innerhalb von Stunden bis Tagen letal
Virale Meningitis
  • Etwa 2–14 Tage
  • Akuter Verlauf über wenige Stunden bis Tage
  • Bei Immunkompetenten oft spontanes Abklingen der Symptome (auch ohne kausale Therapie)
Tuberkulöse Meningitis
  • Etwa 6–8 Wochen
  • Eher schleichender Beginn mit Fieberschüben
  • Subakuter Verlauf über mehrere Wochen

Das meningitische Syndrom ist ein Notfall! Diagnostik und Therapie müssen eng verzahnt erfolgen!

Klinische Untersuchung

Labor/Mikrobiologische Untersuchungen

Liquordiagnostik/Liquorpunktion: Differentialdiagnose Meningitis [1][7][8]

  • Unverzichtbar: Zellzahl, Zelldifferenzierung, Protein, Grampräparat, Liquorkultur, Glucose, Laktat
  • Wenn möglich: 0,5–1 mL Nativliquor asservieren, um Erreger-PCR nachzumelden bei negativem Kulturergebnis
  • Bei Erregernachweis immer Resistogramm und Bestimmung der Serogruppen bzw. -typen, bei Pneumokokken zusätzlich MIC
  • Typische Liquorbefund-Konstellation bei bakterieller Meningitis
    • Granulozytäre Pleozytose mit über 1.000 Zellen/μL
    • Liquorglucose↓, Liquor/Serum-Quotient: <0,5
    • Liquorprotein↑ (meist >2.000 mg/L)
    • Liquorlaktat↑ (>3,5 mmol/L)
    • Positives Grampräparat
Erscheinung Zellart Zellzahl/μL Laktat Eiweiß (Gesamtprotein) Glucose
Referenzwerte [9]
  • Klare Flüssigkeit
  • <5
  • 1,5–2,1 mmol/L
  • 150–400 mg/L

Bakterielle Meningitis

  • 1.000–6.000
  • Deutlich erhöht (>3,5 mmol/L)
  • Erhöht
  • Vermindert
Virale Meningitis1)
  • Klare Flüssigkeit
  • 10–500
  • Normal
  • Normal bis leicht erhöht
  • Normal
Tuberkulöse Meningitis2)
  • Klare Flüssigkeit mit Spinngewebsgerinnseln
  • 30–500
  • Erhöht (>2,5 mmol/L)
  • Erhöht
  • Vermindert
Neuroborreliose
  • Klare Flüssigkeit
  • 100–500
  • Normal
  • Erhöht
  • Normal

Bei neu auftretenden Kopfschmerzen, Schwindel, Hörminderung/Tinnitus und Übelkeit nach Liquorpunktion ist an ein Liquorunterdrucksyndrom zu denken!

Die Liquorproben müssen sofort bei Raumtemperatur ins Labor transportiert werden! Es sollten sowohl nativer Liquor als auch mit Liquor beimpfte Blutkulturflaschen eingesendet werden!

Blutuntersuchung

Typischerweise zeigen sich im Falle einer bakteriellen Meningitis eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie eine CRP- (und Procalcitonin‑)Erhöhung!

Bakterielle Meningitis

  • Eitrige Meningitis
    • Makroskopie
      • Veränderungen typischerweise über der frontalen und parietalen Großhirnrinde
      • Verdickte und trübe erscheinende, grünlich-gelbe Hirnhäute: Sog. Haubenmeningitis
      • Ödematöse Schwellung des Hirnparenchyms
      • Ggf. gestaute Gefäße und Einblutungen (z.B. in Form von Petechien) im Bereich der Hirnhäute und/oder des Hirnparenchyms
    • Mikroskopie: Massenhaft granulozytäre Infiltrate im Subarachnoidalraum
  • Hirnabszess
    • Makroskopie: Gelblich-grüne, abgekapselte Nekroseherde, meist in den Großhirnhemisphären und im Kleinhirn
    • Mikroskopie: Granulozyten und abgestorbene Zellbestandteile (Zelldetritus) in der Abszesshöhle, außen fibrotischer Randsaum

Tuberkulöse Meningitis

  • Makroskopie
    • Basale Meningitis: Veränderungen sind v.a. in den basalen Zisternen lokalisiert
    • Weißlich-grünes, gelatineartiges Netz, das die basale Hirnoberfläche bedeckt
  • Mikroskopie: Verkäsende Granulome, Epitheloidzellen, lymphozytäres Infiltrat

Virale Meningitis

  • Sehr vielfältig in der Morphologie
  • Makroskopie: Evtl. generalisiertes Hirnödem
  • Mikroskopie: Lymphozytäre Infiltrate
  • Je nach Virus: Enzephalitis als Komplikation (z.B. HSV, VZV)

Sonstige Meningitiden

Initiales Management

Die Antibiotikagabe ist die absolut wichtigste, weil einzig lebensrettende Maßnahme und muss so schnell wie möglich erfolgen, jede Verzögerung ist prognostisch ungünstig!

Erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis sollen nach der Blutkulturentnahme noch vor einer eventuellen Bildgebungsdiagnostik Dexamethason und Antibiotika verabreicht werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

Weiteres Vorgehen

  • Überwachung und supportive Therapie: Aufnahme auf die Intensivstation und Behandlung von Komplikationen (bspw. Ausgleich evtl. auftretender Elektrolytstörungen, Behandlung eines Endotoxinschocks bei Meningokokken-Meningitis)
  • Bei erhöhtem Hirndruck: Hirndrucksenkende Maßnahmen (Oberkörperhochlagerung um 30°, Osmotherapie, ggf. Liquordrainage)
  • Bei Krampfanfällen/Epilepsie-typischen Potentialen im EEG: Antikonvulsive Therapie
  • Bei septischer Sinusvenenthrombose: Antikoagulation
  • Fokussuche
    • Insb. HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung und Suche nach einem parameningealen Entzündungsherd im CT oder MRT (z.B. Sinusitis)
    • Ggf. operative Fokussanierung noch am Aufnahmetag
  • Schutz von Kontaktpersonen: Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis bedenken und Kontaktpersonen dokumentieren (Postexpositionsprophylaxe von Kontaktpersonen o.ä. wird nach Meldung durch das Gesundheitsamt organisiert)
  • Reevaluation nach 2 Tagen
    • Bei unveränderter oder verschlechterter Klinik: Hinterfragen
      1. der Wirksamkeit der begonnenen Antibiotikatherapie
      2. eines unter der Therapie persistierenden Infektfokus
      3. eines etwaigen Vorliegens intrakranieller Komplikationen
    • Bei stabiler bzw. bessernder Klinik: Ggf. Deeskalation der Antibiotikatherapie nach Erregernachweis bzw. Resistogramm

Akute virale Meningitis

Therapie der tuberkulösen Meningitis [10]

Bei Therapieende

  • Bei komplikationsloser Heilung keine Lumbalpunktion zur Kontrolle nötig
  • Bei Kindern: Immer EEG und Hörprüfung

Kalkuliertes Therapieschema nach Altersgruppen (für Dosierungen siehe: Antibiotikadosierungen bei Meningitis) [5][12]

Nach einer Cephalosporintherapie über 24 Stunden gelten Patienten nicht mehr als kontagiös!

Gezielte Antibiotikatherapie bei Meningitis mit Erregernachweis (für Dosierungen siehe: Antibiotikadosierungen bei Meningitis) [12]

Mindestdauer der Antibiotikatherapie im Kindesalter [12][13]

  • Besonderheiten der Antibiotikatherapie bei Meningitis
    • Dosierungen können abweichen: Die Dosierung bzw. das Dosierungsintervall eines Antibiotikums weicht häufig von den allgemeinen Dosierungsempfehlungen ab
    • Liquorgängigkeit: Relevant sind die Konzentrationen eines antibiotischen Wirkstoffes am Wirkort

Bei Meningitis werden Antibiotika bzw. Aciclovir immer intravenös verabreicht!

Ceftriaxon bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab 7 Wochen (für diese Indikation)

Cefotaxim bei Meningitis

Ampicillin bei Meningitis

Ceftazidim bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [12][13]

Vancomycin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][11]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [12][13]
  • Zu Beachten: Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1× pro Woche, Hörprüfung nach Therapieende, die Gabe von Glucocorticoiden kann die Vancomycin-Bioverfügbarkeit am Wirkort beeinträchtigen

Linezolid bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Nicht zugelassen für Kinder (nur bei fehlender Alternative anzuwenden, dann Off-Label-Use mit Elterninformation!)

Flucloxacillin bei Meningitis

Fosfomycin bei Meningitis

Gentamicin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [12]
  • Zu Beachten: Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1× pro Woche, Hörprüfung nach Therapieende

Aciclovir bei (Meningo‑)Enzephalitis

Meropenem bei Meningitis

Penicillin G bei Meningitis

Piperacillin bei Meningitis

Rifampicin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt

Tobramycin bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [12]
  • Zu Beachten: Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1× pro Woche, Hörprüfung nach Therapieende

Metronidazol bei Meningitis

  • Standarddosierung für Erwachsene [5][15]
  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt [12][13]

Chloramphenicol bei Meningitis

  • Pädiatrische Dosierung: Zugelassen ab Geburt
  • Zu Beachten: Kontrolle der Retikulozytenzahl alle 2 Tage, Talspiegelkontrolle vor der 3. Gabe, Zielkonzentration 10–25 mg/L, ggf. Dosis- oder Intervallanpassung, bei längerfristiger Gabe Talspiegelkontrolle mind. 1×/Woche, Hörprüfung nach Therapieende

Allgemeine Komplikationen der bakteriellen Meningitis

Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist eine gefürchtete Komplikation verschiedener Erkrankungen; es tritt aber meist in Zusammenhang mit der Meningokokken-Meningitis auf. Das Syndrom beruht pathophysiologisch auf einer durch Endotoxine ausgelösten Verbrauchskoagulopathie mit massiven Blutungen in der Haut, Schleimhaut und inneren Organen sowie einem septischen Schock. Infolge der Blutungen kommt es zur Nekrose der Nebennierenrinden mit entsprechender Nebennierenrindeninsuffizienz. Die Entzündungsreaktion im Gehirn führt zum Hirnödem mit neuronaler Schädigung und schließlich zur Atemlähmung. Auch eine Beteiligung des Herzmuskels kann infolge einer toxischen myokardialen Dysfunktion zum Tod führen.

Epidemiologie

  • In jedem Alter möglich
  • Insb. Kleinkinder und Menschen mit Immunsuppression oder funktioneller/anatomischer Asplenie

Ätiologie

Pathophysiologie

Die Schwere der Dysregulation korreliert mit der Erregerlast im Blut!

Klinik

Bei Verdacht auf Meningitis muss immer das gesamte Integument nach Petechien untersucht werden!

Diagnostik und Therapie

Prognose

  • Unbehandelt immer letal, i.d.R. innerhalb von 12–24 Std.
  • Unter Maximaltherapie meist auch letal

Da die Letalität auch unter adäquater Maximaltherapie extrem hoch ist, sind das frühzeitige Erkennen und die sofortige Einleitung einer antibiotischen Therapie bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis entscheidend!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Meningokokken-Impfung

Aufgrund des fulminanten Verlaufs der Meningokokken-Meningitis ist insb. die Impfung gegen Meningokokken von Bedeutung.

Impfstoffe (Totimpfstoffe)

STIKO-Empfehlung [17]

Haemophilus-influenzae-Typ-b-Impfung (Hib-Impfung) [17]

Seit der Aufnahme der Hib-Impfung in den Impfkalender sind bakterielle Meningitiden durch Haemophilus influenzae Typ b stark zurückgegangen.

Pneumokokken-Impfung [17]

Seit der Aufnahme der Pneumokokken-Impfung in den Impfkalender ist ein deutlicher Rückgang invasiver Pneumokokkeninfektionen zu verzeichnen.

FSME-Impfung [17]

Umgebungsprophylaxe nach Empfehlungen der STIKO

Umgebungsprophylaxe Bei Meningokokken Bei Haemophilus influenzae b
Erwachsene
Säuglinge, Kinder und Jugendliche
Schwangere

  • Isolation des Betroffenen bis 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie
  • Bei Meningokokkennachweis oder -verdacht: Information von transportierendem Rettungsdienst, etwaigen Vorbehandlern und Gemeinschaftseinrichtungen

Postexpositionsprophylaxe bei Meningokokken-Meningitis oder -Sepsis

Antibiotische Postexpositionsprophylaxe

Postexpositionelle Impfung [17]

  • Bei einzelner Infektion durch impfpräventable Stämme
    • Impfung ungeimpfter Haushaltskontakte und enger Kontakte mit haushaltsähnlichem Charakter
  • Bei Ausbrüchen von Meningokokken-Erkrankungen durch impfpräventable Stämme
    • Impfung enger Kontaktpersonen in Haushalt und Gemeinschaftseinrichtungen
    • Bei regional gehäuftem Auftreten ggf. ausgedehntere Impfempfehlung durch die Gesundheitsbehörden

Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis durch Haemophilus influenzae b

Neugeborenenmeningitis [20][21]

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht zu allen Videos findest du im Kapitel Meditricks.

Inhaltliches Feedback zu den Meditricks-Videos bitte über den zugehörigen Feedback-Button einreichen (dieser erscheint beim Öffnen der Meditricks).

G00.-: Bakterielle Meningitis, anderenorts nicht klassifiziert

G01*: Meningitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten

G02.-*: Meningitis bei sonstigen anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten

G03.-: Meningitis durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen

  • Inklusive: Arachnoiditis Leptomeningitis Meningitis Pachymeningitis (jeweils durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen)
  • Exklusive: Meningoenzephalitis (G04.‑), Meningomyelitis (G04.‑)
  • G03.0: Nichteitrige Meningitis
    • Abakterielle Meningitis
  • G03.1: Chronische Meningitis
  • G03.2: Benigne rezidivierende Meningitis [Mollaret-Meningitis]
  • G03.8: Meningitis durch sonstige näher bezeichnete Ursachen
  • G03.9: Meningitis, nicht näher bezeichnet
    • Arachnoiditis (spinal) o.n.A.

Meningitis nach Erreger

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. S1-Leitlinie Nicht-eitrige ZNS Infektionen von Gehirn und Rückenmark im Kindes- und Jugendalter. Stand: 1. Dezember 2015. Abgerufen am: 14. Oktober 2016.
  2. S2k-Leitlinie Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. Stand: 31. Dezember 2015. Abgerufen am: 25. Januar 2017.
  3. Speer, Gahr: Pädiatrie. 4. Auflage Springer 2013, ISBN: 3-642-34268-x .
  4. Laborlexikon.de. . Abgerufen am: 1. Januar 2012.
  5. Schmid: Ambulanzmanual Pädiatrie von A–Z. Springer 2014, ISBN: 978-3-642-41892-1 .
  6. Herold: Innere Medizin 2017. Herold 2016, ISBN: 3-981-46606-3 .
  7. Zettl et al. (Hrsg.): Klinische Liquordiagnostik. 2. Auflage de Gruyter 2005, ISBN: 3-110-18169-x .
  8. S2k-Leitlinie Tuberkulose im Erwachsenenalter. Stand: 30. Juni 2017. Abgerufen am: 19. Juni 2018.
  9. Marx et al.: Die Intensivmedizin. 12. Auflage Springer-Verlag 2015, ISBN: 978-3-642-54952-6 .
  10. Rieger et al.: Pädiatrische Pneumologie. Springer 2013, ISBN: 978-3-662-09182-1 .
  11. Epidemiologisches Bulletin 34/2020. Stand: 20. August 2020. Abgerufen am: 14. September 2020.
  12. Berner et al.: DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 6 . Auflage Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) 2013, ISBN: 978-3-131-44716-6 .
  13. Hoffmann et al.: Pädiatrie: Grundlagen und Praxis. 4. Auflage Springer 2014, ISBN: 3-642-41865-1 .
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  16. S2k-Leitlinie Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen. Stand: 30. April 2018. Abgerufen am: 5. Oktober 2020.
  17. Staphylex® Infusion Fachinformation. Stand: 1. Juli 2018. Abgerufen am: 6. Oktober 2020.
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  20. Empfehlungen für die Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen. Stand: 25. Juli 2006. Abgerufen am: 3. August 2016.
  21. Berlit: Basiswissen Neurologie. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-37784-6 .
  22. Furger, Suter: SURF-med Guidelines Medizin der Schweiz. 3. Auflage Editions D&F 2008, ISBN: 3-905-69910-9 .
  23. Strutz et al.: Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. 2. Auflage Thieme 2009, ISBN: 978-3-131-16972-3 .
  24. Masuhr, Neumann: Duale Reihe Neurologie. 6. Auflage Thieme 2007, ISBN: 978-3-131-35946-9 .
  25. Nowak: Arbeitsmedizin und klinische Umweltmedizin. 2. Auflage Urban & Fischer 2010, ISBN: 3-437-41169-1 .
  26. Jorch, Hübler: Neonatologie. 1. Auflage Thieme 2010, ISBN: 978-3-131-46071-4 .
  27. Bassetti, Mumenthaler,: Neurologische Differenzialdiagnostik. 6. Auflage Thieme 2012, ISBN: 978-3-135-92406-9 .
  28. Wigger, Stange: Medikamente in der Pädiatrie: Inklusive Neonatologie/ Intensivmedizin. 4. Auflage Urban & Fischer 2013, ISBN: 3-437-21454-3 .
  29. S1-Leitlinie Virale Meningoenzephalitis. Stand: 31. Oktober 2014. Abgerufen am: 19. September 2016.
  30. Suerbaum et al.: Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. 8. Auflage Springer 2016, ISBN: 978-3-662-48677-1 .
  31. S1-Leitlinie Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME). Stand: 19. Januar 2016. Abgerufen am: 25. Januar 2017.
  32. Frühsommermeningoenzephalitis (FSME), RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand: 18. August 2015. Abgerufen am: 14. Februar 2017.
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  34. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34/2017. Stand: 24. August 2017. Abgerufen am: 8. November 2017.